2例严重颅内静脉窦血栓经静脉接触性溶栓联合机械性破栓病人的护理

常 红

颅内静脉及静脉窦血栓形成(cranialvenousandsinusthrombosis,CVST)是由多种病因所致的,是以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一种脑血管病特殊类型[1],按病变性质可分为炎症性和非炎症性,一般多为炎症性,临床表现多种多样,误诊率高达50%[2]。抗凝治疗是该病首选疗法,但是部分病人由于广泛血栓形成、局限性狭窄等原因致病情进行性恶化,抗凝治疗疗效差、病程长、并发症多[3]。神经介入血管内治疗技术的飞速发展,使血管内介入治疗如碎石溶栓、支架置入已成为现今的治疗手段之一。现将我科应用经静脉接触性溶栓联合碎石溶栓治疗颅内静脉窦血栓形成的2例病人的治疗及护理重点介绍如下。

1 病例介绍

[例1] 病人,男,18岁,以颅内静脉窦血栓形成于2009年11月27日急诊收入院。病人18 d前无诱因出现头痛,以枕部为主,间断出现,可以忍受,不伴有恶心、呕吐、发热,4 d前头痛症状加重,伴恶心呕吐,无肢体活动障碍,就诊于外院,考虑脑膜炎,3 d前出现言语混乱,词不达意,无发热,四肢抽搐,转入我院急查头颅核磁示左侧颞叶新发梗死伴渗血,静脉窦血栓形成,累计上矢状窦、直窦,左侧横窦及乙状窦,2 d前出现发热,体温38℃,意识模糊,定位于广泛大脑皮层,经抵抗定位于脑膜,左侧巴氏征定位于椎体束。腰穿11月29日压力330 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人头痛间断剧烈,口服乐松止痛,脱水降颅压、抗炎、改善循环、抗凝及对症治疗。

[例2] 病人,男30岁,以静脉窦血栓入院。病人于入院1个半月前无诱因出现间断性头痛,以左侧颞、顶部为主,可忍受,持续2 d好转,无其他伴随症状,反复发作多次。1个月前头痛再次加重,伴恶心、呕吐,到当地医院就诊查头颅CT未见异常,伴有体温升高,血常规提示血象增高,给予甘露醇、地塞米松等治疗,于入院2 d前出现一过性双眼发直,呼之不应,给予安定对症治疗好转。入院后核磁提示上矢状窦、左横窦、乙状窦血栓形成。病人头痛间断剧烈,口服乐松止痛,间断癫痫发作应用抗癫痫药物治疗及脱水降颅压、抗炎、改善循环、抗凝及对症治疗。

2例病人在静脉接触性溶栓联合机械性破栓后随即复查造影见上矢状窦及右侧横窦、乙状窦显影良好,后住院经过继续抗凝调节用药,均病情稳定后出院,门诊按时随诊治疗。

2 手术治疗

病人术中取仰卧位,颈部、双侧腹股沟区消毒铺巾,全身麻醉后,取右侧腹股沟韧带下方1.5 cm处股动脉波动最显著处为穿刺点,以Seldinger技术穿刺右股动脉成功后,留置5 F血管鞒,首先以单弯行全脑血管造影,证实病人上矢状窦及左侧横窦、乙状窦血栓形成,在路图引导下,行右侧颈内静脉穿刺,留置8 F血管鞒后全身肝素化。首先在泥鳅导丝引导下,引入导管(6F,Cordis)通过颈内静脉经至上矢状窦,用可塑形导丝及导引钢丝在上矢状窦内反复拉动破坏血栓,同时配合用5×105U尿激酶通过导管进行接触性溶栓,造影见上矢状窦及右侧横窦、乙状窦显影良好,撤出导丝及导引导管,手术完毕,未中和肝素,拔除双侧颈静脉鞘,术后病人全身麻醉清醒,拔除气管插管返回病房。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 介入医生与家属交代手术过程,了解既往有无造影剂过敏,基础疾病情况,签写知情同意书,医嘱术前准备、手术方式、手术名称,护士遵医嘱进行术前穿刺处皮肤的备皮,并告知禁食水。进行床上排尿训练,佩戴手腕部腕带。术前完善检查项目:如血小板、出凝血时间、血常规、血型、凝血酶原时间、纤维蛋白原等,严格掌握适应证和禁忌证。

3.1.2 心理评估 此2例病人均为年轻卒中人群,在入院后每日头痛剧烈,难以忍受,针对性应用脱水止痛药物能够帮助缓解,因此家属和病人迫切要求手术的心情,医护人员要理解并支持。2例病人均存在急切、焦虑、恐惧的状态,术前护士从安慰指导的角度安抚家属及病人,30 m in巡视1次,做解释工作,分散病人注意力,介绍成功病例[4],以鼓励并让病人感觉医护人员对他的关心,树立信心。

3.1.3 离室准备 介入科到病房接病人,护士与接者双方进行确认,核实病例,核实腕带内容,触摸双侧足背动脉、皮温、色泽,并签字交接,肌肉注射苯巴比妥,交班本记录离室时间。

3.2 术后护理

3.2.1 交接病人 术后病人返回病房,医护人员与送者交接病人术中生命体征,病房护士在手术交接记录单签字,并在交班本记录记病人回病房时间。

3.2.2 伤口观察 嘱病人要保持仰卧位,患肢伸直并制动至拔鞘后8 h。为防止肢体不自主活动,家属签字后,遵医嘱给予约束,采用约束带固定床档的方法,防止制动期间因肢体活动造成出血,查看穿刺处伤口情况,如带入动脉鞘查看有无渗血、渗液,如已拔鞘观察绷带包扎的松紧度,测量双侧足背动脉、颈静脉搏动,皮温色泽,立即心电监护,测量血压、瞳孔,2 h内15 m in触摸足背动脉及观察皮肤色泽温度,注意病人主诉。15 m in监测血压1次,2 h结束后改为30 m in监测1次,4 h后改为1 h。2例病人返回病房后意识均清楚,腹股沟处伤口2例带有动脉鞘,1例拔鞘后绷带加压包扎,颈静脉穿刺处纱布覆盖。

3.2.3 神经系统体征及并发症监护 头痛是颅内压增高早期最主要表现,碎石溶栓治疗局部溶栓的并发症有股动脉穿刺点出血和一过性血尿(轻微并发症),严重并发症包括腹膜后血肿和溶栓和抗凝情况下的脑内致命性出血[6]。病人也会因颅内静脉性梗死和广泛静脉窦血栓形成而死亡,因此对于颅压监测及异常的神经体征尤为重要。护士15 m in～30 m in巡视病房1次,观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动等神经科体征的变化,如发现病人突然头痛加重或意识淡漠,首先考虑有无颅内出血发生。一旦发生变化,应立即通知医生。本组2例病人未发生颅内出血及并发症。

3.2.4 抗凝药物的护理观察 静脉窦血栓病人溶栓后抗凝治疗仍是继续,定期监测凝血功能。对于应用的低分子肝素、口服的华法林均应提高警惕性,护士要把抗凝药物的并发症牢记,注射时注意穿刺处部位的正确选择,按时间用药,口服华法林要注意医嘱的剂量及次数。本组2例病人在碎石溶栓后开始抗凝,护士在病人床头贴标识提示医护人员病人正确服用华法林,并严格交接一切体征变化,密切观察详细记录皮肤有无淤斑、出血点以及淤斑、出血点的大小、范围;鼻腔、黏膜有无出血;大便中有无隐血;呼吸道、泌尿道以及颅内有无出血倾向等,向病人及家属做好药物的告知。保证抗凝期间的安全性有效性。

3.2.5 脱水药物的护理观察 颅压高病间断头痛病人应用甘露醇等脱水治疗。大量甘露醇的应用,会引起血管弹性下降,静脉炎等问题,造成穿刺困难,并且长时间脱水引起水电解质紊乱、便秘、肾功能损害等并发症。此2例病人在溶栓后因颅内压仍高,所以继续4 h～6 h应用甘露醇 125 mL1次,记录病人出入量,监测肾功能,并做好血管保护,未引起肾脏损害及相关并发症。

3.2.6 基础护理 尽量满足病人及家属的需求。2例病人年轻,为减少病人的顾虑,均安排在小病房,并有家属陪伴减少恐惧心理。保证安静的睡眠环境,在间断头痛时应用止痛药物,同时做好口腔、皮肤等基础护理工作,适时应用通便药物并嘱其多饮水防止脱水药物应用后引起便秘。因排便用力可诱导颅内高压发生。

3.3 出院指导和随访 颅内静脉窦血栓有反复发作的特点,抗凝治疗要1年～2年。术后即有计划地进行个体化的指导教育:出院前进行药物的相关告知,明确自行停药的危害,特别强调观察全身有无淤点、淤斑,有无血尿,鼻、牙龈出血,定期复查凝血功能和血常规,按照规定时间复诊。

通过2例年轻静脉窦血栓病人在进行溶栓碎石前后的全程护理,深刻认识到年轻卒中病人的心理状态及静脉窦血栓带来的危害。但介入技术的发展在对静脉窦血栓治疗开辟新的治疗手段,医疗水平在进步,神经科护理的专科水平也应并驾齐驱。通过2例病人的护理总结,可以看出严密的护理监测、专科护理内容的观察与病情判断及有效的医护配合是病人康复的关键。

[1] 李广霞.颅内静脉及静脉窦血栓形成的观察及护理[J].中国实用医药,2009,4(11):206-207.

[2] 王维治.神经病学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2001:161-162.

[3] 徐秋霞.血管内接触性溶栓治疗脑静脉窦血栓栓塞性疾病[M].北京:中国医药科技社,2004:203.

[4] 林宝丽.外伤性脑静脉窦血栓病人的护理[J].家庭护士,2006,4(11C):19-20.

[5] 牛静,王庆峰.急性脑梗死病人动脉溶栓的护理[J].护理实践与研究,2006,3(4):8.