1例罕见创伤性十二指肠破裂并胰漏结肠瘘及胸腔积液的护理

许子霞

1例罕见创伤性十二指肠破裂并胰漏结肠瘘及胸腔积液的护理

许子霞

创伤性十二指肠破裂发病率相对较低,并发胰漏和结肠瘘更属罕见,因其高排出量、高消耗性引起严重的水电介质平衡失调、感染、严重营养不良、多脏器功能衰竭以及瘘口皮肤的糜烂给护理工作带来了很大困难。我院2008年6月收治1例创伤性十二指肠破裂并胰漏、结肠瘘及胸腔积液病人,经积极的治疗和合理有效的护理,病人病情好转出院。特此对该例病人护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人,男,41岁,因“腹部外伤术后12 d”收入院。入院前12 d从3 m高处坠下后又被随后坠下的预制板砸中胸腹部。即送当地医院急诊行剖腹探查术,术中见“脾破裂,十二指肠水平部部分断裂,小肠多处系膜撕裂出血,浆膜破裂,升结肠肝曲浆膜层撕裂”,遂行“脾切除,小肠部分切除端端吻合,十二指肠修补,升结肠浆膜层修补术,并置胃造瘘管,空肠造瘘管,脾窝,陶氏腔及肝肾间隙各置引流管1根”。术后一般情况可,术后第10天出现“十二指肠瘘”,术后 12 d肝肾间隙引流管引流出类似粪便样物,腹腔引流管引流出疑似胰液样液体,由于病情复杂,转我院。入我科后,除重症监护、加强抗感染治疗、维持水电解质平衡、补液营养支持外,对腹部切口进行负压持续抽吸,用生理盐水及甲硝唑冲洗引流管,确保腹腔引流管通畅,加强全胃肠道外营养(TNP),期间间断使用生长抑素和生长激素,并多次在B型超声定位下行“胸腔穿刺”抽吸胸腔积液,随着腹腔引流量的减少,在充分引流的前提下,恢复空肠营养并逐渐加量,入院1个月后CT提示“腹腔脓肿形成,约10 cm×5 cm”,遂行“腹腔脓肿引流术”。术后恢复尚可,腹腔引流管及腹部切口引流量逐渐减少,40 d后,病人病情平稳后,出院回当地继续治疗。

2 护理

2.1 心理护理 病人对疾病的认识不够,心存恐惧,信心不足。外加病程长,恢复慢以及经济原因,病人消极怠治,多次提出放弃治疗,要求回家。对此护士要从心理学角度以热情、和蔼、关心、同情的态度,配合医生一起耐心回答病人的问题,向病人解释腹部各个引流管造瘘管的作用,使病人认识到疾病的可治愈性,重建信心,配合治疗。多与病人沟通,并取得病人的信赖。鼓励病人亲属的陪伴和支持,病人生病后情感脆弱,亲人的理解支持和鼓励能够有效地缓解病人的紧张、消极的情绪。

2.2 监测生命体征 密切观察病情变化,1 h巡视病房1次,记录监护仪上的各项指标,耐心倾听病人及家属的主诉,观察病人的意识及精神状况,如有异常及时向医生汇报。

2.3 各种引流管的护理 腹腔感染往往是外渗肠液未能充分引流,造成堆积所致。充分有效的引流对肠瘘愈合至关重要,同时避免了消化液对瘘口周围组织消化腐蚀作用,改善了局部愈合环境,有利于瘘口的早期愈合[1]。除了要做好引流管常规护理外,还需注意以下几个方面:①置管期间加强口腔及鼻咽腔的护理,使用温开水或盐水漱口,注意嘱咐病人勿将漱口水吞入。②该病人腹壁有两个造瘘管(胃造瘘管和十二指肠造瘘管),要分别用记号笔做上标记,以免混淆。同时应保持各引流管引流的有效性。③观察引流液的色、量、性状等,重点观察引流管周围皮肤情况,是否红肿,是否有脓液。如有异常及时通知医生。④每次管饲饮食前后及管饲营养期间4 h～6 h均用温开水20 mL冲洗导管,防止营养液结块堵塞;妥善固定,让病人和家属明确空肠营养管的重要性,在导管引出皮肤处做好标记。每班检查导管置入深度,防止导管脱出或移位而影响病人的营养支持治疗。⑤保持尿管的通畅与固定,注意观察尿液的总量、颜色、性状等。预防泌尿系感染,更换尿袋时注意无菌操作,防止逆行性感染,定时做膀胱冲洗及尿道口清洗。

2.4 腹部切口及引流管周围皮肤护理 肠外瘘病人由于肠液不断渗出,病人会受到引流液异味的困扰和因皮肤受浸渍而致糜烂甚至溃疡的痛苦,因此治疗和预防肠瘘周围皮肤问题是护理重点[2]。该病人腹部切口已经部分拆开,有大量草绿色液体流出,采用吸痰管负压持续抽吸,保持切口周围皮肤干燥,引流管周围皮肤用无菌纱布覆盖,如发现渗液浸透及时更换干净敷料。每日以庆大霉素加入生理盐水冲洗伤口,氧化锌软膏涂于伤口及引流管周围皮肤以减少消化酶对周围皮肤的腐蚀,保护皮肤。1周之后,切口处渗液明显减少,为了缓解切口肉芽组织神经末梢在渗液刺激下的疼痛剧烈,用温生理盐水500 mL加5%利多卡因20 mL,置成输液装置,去除头皮针,由病人自控,当肠蠕动时有消化液溢出,快速用该药液冲洗,既稀释消化液,又起到镇痛作用,然后负压吸引去除[3]。

2.5 营养护理

2.5.1 肠内营养(EN) 该病人入院后采用 TPN,全部由PICC滴入。1周后开放空肠营养管行EN。随着EN的用量增大,肠外营养(PN)的用量也随之减少,EN的量从500 mL/d循序渐进增加到4 000 mL/d,EN的早期开放,避免了TPN的代谢性及导管性并发症、肠黏膜萎缩、肠屏障功能受损、肠道细菌移位等[4]。

2.5.2 胆汁回输 十二指肠瘘每日所外溢的消化液多达4 000 mL左右,在病人炎症控制,一般情况改善后,进行胆汁回输,2 h 1次。用无菌单层纱布过滤,与空肠营养管形成“Y”字形通道同时进入空肠内,注意输注速度,病人无不良反应。胆汁回输能够减少水、电介质的丢失,增强病人的消化吸收功能,从而可以减少输液量,减轻病人的经济负担。

2.6 特殊药物使用的护理

2.6.1 生长抑素的使用护理 生长抑素能抑制胰酶分泌而减少胰酶的消化作用,抑制血小板活化因子的释放,减轻经毛细血管的外渗,刺激肝脏网状内皮系统的吞噬作用,减少全身内毒素,从而改善全身内毒素血症症状,抑制胃酸胃液分泌及胃肠运动等[5,6],从而最大限度的抑制肠液的分泌,减少肠液的丢失,有利于肠瘘的愈合。使用过程中,注意剂量的准确。

2.6.2 生长激素的使用护理 生长激素具有促进蛋白质合成,多水平阻断炎性介质释放,维护肠黏膜屏障功能完整性,改善营养代谢的作用[7]。该病人使用注射用重组人生长激素皮下注射,皮下注射要注意注射部位的选择及操作技巧,防止皮下出血,及感染的发生。

2.7 加强基础护理 由于病人长期卧床,为防止发生压疮,我们建立床旁翻身卡,2 h翻身1次,每日清整床单位两次,如腹部伤口渗液污染床单,及时更换,保证床铺平整干燥、干净。为预防肺感染和肺不张,鉴于病人有胸腔积液,我们协助医生多次给予胸腔穿刺,抽吸胸水,并定时叩背,协助病人咳嗽排痰,给予雾化吸入,从而使该病人避免了肺部感染。

[1] 王仲迪.气囊导管隔离消化液早期手术修补治疗十二指肠瘘病人的护理[J].南方护理学报,2005,12(11):57-58.

[2] 黄漫容,叶新梅,陈玉婵,等.高流量肠外瘘病人的皮肤保护[J].现代临床护理,2004,3(6):61-62.

[3] 朱慧娣,马迎春.1例十二指肠水平部完全破裂术后多发肠瘘的护理[J].中华护理杂志,2007,42(12):1149-1150.

[4] 孙备.阶段性营养支持在治疗重症急性胰腺炎中的作用[J].中国普通外科杂志,2004,13(6):408-409.

[5] Piri M,Alhan E,Kucuktulu U,et al.The effects of somatostatin on the microperfusion of the pancreas during acute necrotizing pancreatitis in rats[J].Hepatogastroenterology,2002,49(45):833-837.

[6] 朱光辉,邬善敏,胡洪生.8肽生长抑素、4肽生长抑素治疗急性重症胰腺类疗比较[J].临床和实验医学杂志,2006,5(8):1157.

[7] Wang X,Wang B,Wu J,et al.Beneficial effects of growth hormone on bacterial translocation during the course of acute necrotizing pancreatitis in rats[J].Pancreas,2001,23:148-156.

(本文编辑 寇丽红)

Nursing care of one case with exceptional traumatic duodenal rupture complicating with colonic fistula and pleural effusion

Xu Zixia(Xiehe Hospital of Wuhan City Hubei Province,Hubei 430022 China)

1009-6493(2010)8C-2253-02

许子霞(1979—),女,湖北省武汉人,本科,工作单位:430022,湖北省武汉市协和医院。

2010-04-12;

2010-08-11)

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.24.057