阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术下胆道钳夹活检的技术方法和临床应用价值

徐明洲

（南阳医学高等专科学校第一附属医院介入科 河南南阳 473058）

阻塞性黄疸是由肝内外胆管狭窄或闭塞所致的一组常见疾病，病因众多。外科切除率低，经皮穿刺活检，ERCP或胆道镜活检，病理诊断率都较低，如何获得胆管病变组织，明确病变的病理学特征，选择肿瘤敏感的综合方法以期根治阻塞性黄疸，一直是临床上的一大难题，随着循证医学的发展和医疗举证制度，更使胆管病理诊断迫在眉睫[1]。我院从2006年1月开始PTC下胆管钳夹活检，力求探索出一条可靠的阻塞性黄疸病理学诊断的新途径，效果令人满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1 月至2008年12月，因阻塞性黄疸接受介入治疗的56例患者，男性32例，女性24例，年龄44～76岁，平均62.7岁。黄疸病程1～16周，平均4.9周。所有患者均有不同程度皮肤、巩膜黄染，尿黄，25例伴有全身瘙痒，部分患者有白陶土样便，腹痛、消瘦等症状。血清总胆红素（TBIL）为（483.7±191.8）μmol/L，以直接胆红素升高为主；碱性磷酸酶（ALT）升高者有49例，平均(162.7±101.3)IU/L。所有病例在术前均行B超、CT或MRI等影像学检查，明确胆管扩张范围及梗死部位。

1.2 操作器械

一步法穿刺套装；0.035英寸超滑导丝；0.035英寸加强导丝；5F Cobra导管或H1导管；8F导管鞘或者8FGuiding导管；8.5F内外引流管；胆道支架；纤维内镜通用型活检钳。

1.3 操作技术与方法

患者术前30min常规肌注安定10mg，平卧于造影床，在透视下选择右腋中线肋膈角下2个肋间隙（或剑突下入路），常为8～10肋间隙，常规心电、血压监护、消毒铺巾，用2%利多卡因5mL局部麻醉，皮肤上作小切口，穿刺点在肋骨上缘，以免损伤肋间神经血管，穿刺时叮嘱患者平静呼吸下闭气，透视下将21G干叶针水平刺向11胸椎体右侧缘约1～2cm处，抽出针芯，边回抽边缓慢退针至有胆汁抽出，注入少量非离子型对比剂证实穿入胆管内，并确定该胆管是合适的穿刺点。穿刺成功后，固定穿刺针引入0.018微导丝，然后交换入三件套管，退出三件套内芯和微导丝，引流减压后再次造影确定肝内、外胆管扩张程度，梗阻部位、范围及程度[2]。沿三件套外鞘向胆管内送入0.035英寸的超滑导丝至梗阻端上方或通过梗阻段至肠管内，固定导丝退出三件套外鞘，沿导丝送入5FCobra导管或H1导管，导管和导丝配合下通过梗阻段直至十二指肠以远的空肠上段，固定导管交换入加强导丝，保留导丝退出导管，沿加强导丝送入8F导管鞘或8F Guiding导管至梗阻段上方[3]，将鞘管头端抵紧狭窄段起始部，经导管鞘送入活检钳并推送出外鞘，张开活检钳在病变内前推4～10mm，然后收紧活检钳夹取病变组织，退出活检钳将夹取的组织块小心挑出，放入10%甲醛溶液或无水酒精标本瓶中固定，如此对病变区胆管重复活检2～3次，以成功夹取2块以上病变组织块行组织学检查，活检后顺次完成引流，扩张或内支架置入与操作。

表1 经皮经肝不同穿刺路径与胆管钳夹活检结果对比

1.4 统计学处理

计数资料用χ2检验，以a=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 阻塞性黄疸胆道钳夹活检组织病理学结果

56例阻塞性黄疸病人全部成功获得组织块，技术成功率100%，50例获得组织学诊断，分别为胆管腺癌36例，胆管鳞癌1例，胰腺癌3例，转移癌4例，纤维结缔组织增生2例，硬化性胆管炎1例，胆管结石1例，慢性胆管炎2例，阴性结果6例。胆道钳夹活检组织病理学阳性率89.28%。

2.1 经皮经肝不同穿刺路径与胆管钳夹活检结果对比（表1）

本组56例阻黄病人全部成功获得组织块，钳夹组织块的技术成功率100%，经右侧腋中线穿刺右肝管入路活检54例，经剑突下穿刺左肝管入路活检2例，经右侧入路活检与经左侧入路活检结果对比显示，无显著差异（P＞0.05），说明钳夹活检的阳性率不受活检路径的影响，经任何途径均可获得满意的病变活检组织块。

2.3 并发症

本组病例中1例患者出现胆道出血，1例出现一过性局限性胆汁外渗，均未经特殊处理而自愈，无其它严重并发症发生，并发症发生率为3.5%。

3 讨论

阻塞性黄疸是由多种原因引起的不同部位的胆管狭窄或闭塞，而致临床上产生黄疸的一组常见病例，由于起病隐匿，一旦出现临床症状而得到确诊时大多已发展至晚期，且症状凶险，进展迅速，如延误治疗或治疗不当死亡率很高，外科切除率低，文献报道，仅不足10%的病例通过外科手术治疗可去除梗阻原因，且手术创伤较大，患者术后生活质量低，生存期较短[4]。单纯介入行胆管内外引流术或内支架置入术仅仅对阻塞性黄疸进行治标治疗，并未对原发病变进行治疗，远期疗效不理想。

为了取得长期疗效，必须明确病变的病理学特征，选择肿瘤敏感的综合治疗方法，如辅以局部动脉灌注化疗或光子刀等综合治疗，达到真正延长生命，改善生存质量的目的。这些综合治疗措施均建立在病理诊断基础上，取得病理组织学诊断，就为临床探讨、制订治疗措施建立了科学依据。根据不同病理类型，在介入解除胆道梗阻，恢复患者肝脏功能和全身情况下，选择肿瘤敏感的方法综合治疗才能根治肿瘤[1]。因此当务之急要解决的首要问题就是找到一条最佳的获得病变组织进行病理学检查的胆道活检途径。从2006年1月至2008年12月，我们在对56例临床和影像学综合诊断为阻塞性黄疸患者进行PTCD或内支架置入术之前，利用PTC途径在影像设备监测下用活检钳夹取病变组织进行组织病理学检查。本组病例钳夹组织块技术成功率100%，组织病理学结果阳性率89.28%，不仅达到了病变的组织病理学诊断，而且还根据病变的组织学特征，选择了合理的综合治疗措施，取得了前所未有的治疗效果。PTC下胆管钳夹活检并发症少，理论上有胆道钳夹活检部位胆管破裂大出血和胆道破裂胆汁外漏[5]，本组病例中1例患者出现胆道出血，1例出现一过性局限性胆汁外渗，均未经特殊处理而自愈。

总之，PTC下胆管钳夹活检操作简单，获得组织块的技术成功率高，创伤小，并发症少，不增加病人额外创伤，是一种简单安全，准确可靠的获取胆管组织病理学诊断的新方法，值得大力推广。

[1]韩新巍,李永东,马波,等.阻塞性黄疸经皮肝穿胆管造影术下胆管钳夹活检病理学诊断[J].中华放射学杂志,2004,38:1025～1029.

[2]姜卫剑,姚力,任安,等.经皮胆道内支架置入术姑息性治疗恶性梗阻性黄疸[J].中华放射学杂志,1997，31:729～733.

[3]翟仁友,戴定可,于平,等.金属内支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床研究[J].1997,31:734～736.

[4]钱晓军,翟仁友.老年人恶性梗阻性黄疸介入治疗回顾性分析[J].中华放射学杂志,2000,34:342～344.

[5]韩新巍,李永东,吴刚,等.阻塞性黄疸的影像导向下胆道钳夹活检[J].中华普通外科杂志,2004,19:737.