72例老年腮腺肿瘤的临床诊治分析*

2010-08-22 02:53顾倩平孟庆飞李志萍周建军
中华老年口腔医学杂志 2010年3期
关键词:腮腺喉罩麻醉

顾倩平 孟 箭 孟庆飞 张 杰 李志萍 周 海 周建军

近年来研究表明,涎腺肿瘤也是老年人口腔颌面部最常见的肿瘤,而其中腮腺为高发部位[1],老年腮腺肿瘤就诊人数近些年来呈上升趋势[2]。腮腺肿瘤治疗上一直以手术为主,但由于高龄患者体弱,常伴发心、脑、肺等多种其他疾病,各脏器的代偿能力下降,对手术耐受性差。本文收集我科2002年以来,72例60岁以上老年腮腺肿瘤的临床资料,对其年龄、性别,良、恶性肿瘤,以及并发疾病,麻醉方法,手术治疗等进行分析,在老年腮腺肿瘤的临床治疗方面提供一些笔者的经验。

1.临床资料

1.1 一般资料 2002年1月至2009年12月我科共收治老年腮腺肿瘤住院患者72例,年龄60-86岁,平均年龄为68.18岁。男性46例,女性26例,性别比为男:女=1.77:1。

1.2 临床治疗 患者入院后即行各项常规及专科检查,辅以CT、彩超等辅助检查,明确腮腺肿瘤侵及的范围。对患有全身合并症疾病者请相关科室配合积极治疗,为手术治疗创造条件,排除麻醉、手术等绝对禁忌证后,完善术前准备,72例患者均行手术治疗,8例心电监护下局麻加静脉辅助麻醉(11.11%),13例患者采用喉罩通气静脉复合麻醉(18.06%),51例患者采用气管内插管静脉复合麻醉(70.83%)。术中快速病理定性后,肿瘤及腮腺区域性切除术25例(34.72%),肿瘤及腮腺浅叶切除术33例(45.83%),肿瘤及腮腺全切9例(12.50%),腮、颈联合根治术5例(6.94%)。

2.结果

根据WHO1991年关于涎腺肿瘤的分类标准,本组患者良性肿瘤 55例(76.39%),男 36例(65.46%),女 19例(35.54%)。恶性肿瘤 17例(23.61%),男 11 例(64.71%),女 6 例(35.29%)。良恶性肿瘤比为3.24:1。55例腮腺良性肿瘤患者,5例无并存病(9.09%),14例仅一种并存病(25.45%),36例为两种或两种以上的并存病(65.45%)。17例腮腺恶性肿瘤患者,1例无并存病(5.88%),8例仅一种并存病(47.06%),8例为两种或两种以上的并存病(47.06%)(详见表1,表2)。

表1 良性肿瘤的类型与性别,并存病分布(例)

表2 恶性肿瘤的类型、性别及并存病分布(例)

55例腮腺良性肿瘤患者,术后出现循环系统并发症心血管10例(18.18%),呼吸系统并发症7例(12.73%),泌尿系统并发症2例(3.64%); 17例腮腺恶性肿瘤患者,术后出现循环系统并发症4例(23.53%),呼吸系统并发症3例(17.65%),泌尿系统并发症1例(5.88%)。另有个别患者出现咽喉疼痛。

72例患者术后均顺利出院,出院后随访半年到8年,患者生活质量均有所提高,肿瘤无复发。

3.讨论

3.1 老年人腮腺肿瘤特点 老年人腮腺肿瘤的发病情况 本组资料显示,恶性肿瘤病例17例(23.61%),其中侵润导管癌5例(29.41%)居首位;鳞状细胞癌4例(23.53%),位居其二;其他依次为腺样囊性癌、黏液表皮样癌、腺癌、腺泡细胞癌、基底细胞腺癌、肌上皮癌。与以往文献报道[2]不同,在老年腮腺恶性肿瘤中以黏液表皮样癌发病率最高,占恶性肿瘤的25%;腺样囊性癌发病居于第二位,占恶性肿瘤的l7.86%。可能因病例数量有限,数据并不完全相同。在良性腮腺肿瘤中,本组观察结果显示,老年腮腺良性肿瘤中以多形性腺瘤发病率最高23例(41.82%);其他依次为Warthin瘤19例(34.55%)、肌上皮瘤、神经鞘瘤等。虽然也与以往文献报道[2]不同,但Warthin瘤呈上升趋势,且全为男性,提示Warthin瘤在男性中占优势。良性肿瘤男∶女=1.89∶1,恶性肿瘤男∶女=1.83∶1,也提示在老年腮腺肿瘤中男性发病率稍高。

本组资料显示,老年腮腺肿瘤患者由于全身慢性疾病多,术前并存症较多,两种及两种以上的并存病最多。术后并发症中以循环系统并发症较高,其次是呼吸系统的并发症。术后并发症与术前并存症有一定的因果关系,老年人术后情况往往难以预料,在术后的治疗中要有充分的考虑,要以预防为主。

3.2 围手术期的处理 围手术期处理是指除手术以外的其他与疾病有关的处理,成功的手术治疗均与围手术期的良好处理有关[3]。本组病例术后无一出现严重并发症,表明单纯高龄不是手术的绝对禁忌证。老年腮腺患者高龄不是手术危险的主要因素,患者常并存心血管系统疾病、呼吸系统疾病、糖尿病等,使手术耐受性下降,易在手术后发生严重并发症,故应高度重视围手术期的处理。

心血管并发症是高龄患者最严重、最常见的术中、术后问题。因此,术前应控制血压,治疗心衰、心绞痛和心律失常,尽早停用抗凝血类药物。心肌梗死者经治疗后最好稳定3-6个月。严重心律失常及心功能3级以上者应作为手术禁忌,这样才能降低手术死亡率。术后给予心电监护及中心静脉压监测,充分供氧,纠正贫血,防治高血压和心律失常,维持液体出入量平衡,避免输液过快过多。术前心功能差者,术后应常规给予强心药、扩张血管药和心肌营养药。

应激引起的心率增快常常也是围手术期心肌缺血的重要发病机制,在冠状动脉严重狭窄的患者,心动过速时,冠状动脉血管交叉处血流可下降30%,老年患者心血管储备能力明显下降,对应激耐受能力大大降低。最常见的术后心律失常窦性心动过速,窦性心动过速可用收缩压×心率小于或大于12000来衡量心肌供耗氧是否平衡,如果小于12000则表示不会引起供氧不足,可暂不作处理或仅对因处理;如果大于12000或心室率成人已大于120次/min,则常规给洋地黄药毛花苷C处理,若心率不能减慢而又无禁忌症时,可以考虑使用β受体阻滞剂。室性心动过速首选利多卡因治疗;心房纤颤首选药物西地兰0.12mg静注,还要防止发生血栓栓塞。术后常规进行心电监护,持续低流量吸氧至少1d。

呼吸系统并发症如慢性气管炎,肺部感染、肺气肿等也是患者术后常见问题。原因与术前合并慢性支气管炎、肺气肿、术中麻醉插管有关。术前对高龄患者常规进行肺功能测定、血气分析,加强深呼吸锻炼,在手术前30min使用抗生素,术后常规给予静脉注射和雾化吸入祛痰药。另外卧床患者突然出现呼吸困难、胸膜性胸痛、恐惧和咳嗽、咯血等症状,要考虑下肢静脉血栓可能引起的肺栓塞。国外患者生前肺栓塞确诊率为10%-30%,国内约为7.8%,老年人尸检率可达25%[4]。药物治疗主要溶栓和抗凝,出现症状后48h内溶栓患者可获最大收益,但对于有症状者6-14d溶栓仍有益[4]。故而术后鼓励早下床活动,术后第2d就可以在室内活动,千万不可躺在床上静养,活动可以促进血液循环,促进生理功能的恢复。

合并糖尿病常是高龄腮腺患者术后切口裂开、涎瘘及术后肺部感染的重要因素。因此,术前应常规检测空腹血糖、餐后2h血糖及尿糖,及时发现和治疗糖尿病,糖尿病患者在术前3d应改用注射短效胰岛素,以便及时调整药量,空腹血糖控制在8mmol/L水平以下,24h尿糖<5-10g。术后同样要控制血糖,重视患者的血糖监测,既不能让其升高,又不能出现低血糖,如果出现酸中毒要及时纠正。

对全身消耗明显且并发代谢紊乱、贫血、低蛋白血症的高龄患者,术前应积极、合理的给予营养支持治疗,以提高患者的机体抵抗力和手术耐受性,对增加手术安全、减少术后并发症至关重要。

3.3 合理选择麻醉方法 根据老年患者病情及生理特征应选一个对老年人生理功能干扰小、安全范围大、麻醉效果确切的麻醉方法,以最小剂量麻醉药达到最佳麻醉效果。本组老年患者据病情分别选择:心电监护下局麻加静脉辅助麻醉,喉罩通气静脉复合麻醉及气管内插管静脉复合麻醉。在手术麻醉前,应对患者进行术前访视,结合患者的实际情况进行充分的术前评估。局麻虽然是老年人麻醉最简单、最安全、副作用少的麻醉,但有时不一定较全麻安全,因镇痛不全时可致血压上升,甚至使缺血性心脏病诱发心肌梗塞。老年患者麻醉的关键在于最大限度地降低对心肺功能的干扰,维持心肌氧的供需平衡,心肌的氧摄取率。平时心肌氧耗增加60%-65%时,只有通过增加冠脉血流来代偿[5],而对老年高血压患者来说,由于冠脉的储备能力低,难以完成氧耗增加时的血流匹配,而容易发生心血管意外。笔者认为,喉罩通气静脉复合麻醉在老年腮腺肿瘤手术麻醉中可以进一步推广。喉罩是一种新型的通气道,放人咽喉后能与喉形成一个密封圈,既可让病人自主呼吸,又可进行正压通气。喉罩是介于气管导管与面罩的通气工具,放置对咽喉和气管不产生机械损伤,对循环影响轻微。术后,由于病人能够耐受喉罩,循环稳定,可待病人意识完全恢复后拔除喉罩,安全性有保障。另外,麻醉诱导时,镇痛、镇静、肌松药用药相对减少,也减少麻醉药物对循环的影响。Pennant[6]提示某些有心、脑血管病史的手术患者,如属于喉罩的适应证,应以喉罩为首选,可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。

3.5 治疗方式的选择 腮腺肿瘤的治疗方法主要是手术切除。随着社会人均寿命的延长,现代外科技术和麻醉水平的提高,以及围术期各种生命支持、保障措施的发展和完善,使更多的老年患者更愿意接受手术治疗。腮腺手术经历了早期的肿瘤剜除术、肿物及腮腺浅叶切除术、肿物及区域性腺体切除术的演变过程[7,8]。良性腮腺肿物实施区域性腺体切除,已得到了广泛的认可,远期疗效也得到了充分的肯定,现已成为一种成熟的术式,特别对Warthin瘤更成为常规术式,因手术时间短、面神经损伤少、不增加复发率、术后畸形少、耳颞神经综合征少的优点,患者得了满意的效果。

对腮腺恶性肿瘤,根据组织病理分型,临床上主张采用手术治疗加术后放疗和/或化疗。为提高术后生存率,除尽早手术外,术前可先行化疗及放疗,以使肿瘤缩小,提高手术成功率;术后疑有残余病灶者,应予以足够剂量的放疗。若身体条件许可,首次手术时尽可能作根治性手术。原发灶切除要足够,疑有面神经侵犯的一并切除。对于恶性程度较高者,如侵润导管癌、鳞状细胞癌即使病变早期面神经未被侵犯或颈部未触及肿大淋巴结,也应实施腮腺全切加颈淋巴结清扫术。

[1]孙 坚,何 悦,李 军,等.1808例老年口腔颌面部肿瘤构成比分析[J].中国肿瘤2001,10(9):522-524

[2]温伟生,胡 敏,步荣发.131例老年人腮腺肿瘤构成比分析[J].中华老年口腔医学杂志,2006,4(2):100

[3]黎介寿.围手术期处理学[M].1版,北京:人民军医出版社,1993:323

[4]张 欣,于文成.肺栓塞流行病学及临床特征[J].山东医药2010,50(3):106-107

[5]Limberi S,Markou N,Sakayianni K,et a1.Coronary artery disease and upper abdominal surgery:impact of anesthesia on perioperativemyocardialischemia[J].Hepatogastroenterology,2003,50(8):1814-182

[6]Pennant JH,White PF.The laryngeal mask airway,its use in anesthesiology[J].Anesthesiology,1993,79:l44-163

[7]Villaret A B, Piazza C, Peretti G, et a1.Multicentric prospective study on the prevalence of sublevel lib metastases in head and neck cancer[J].Arch Otolary_ngol Head Neck Surg,2007,133(9):897-903

[8]马大权.腮腺肿瘤治疗探讨[J].中华口腔医学杂志2003,38(2):15l-152

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