重组组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶溶栓治疗超早期脑梗死的疗效观察

罗秋云,刘涓涓,曾 玮

(惠州市第一人民医院神经内科,广东惠州516001)

急性脑卒中溶栓治疗的临床研究问世已经20多年了,早期应用尿激酶和链激酶静脉内溶栓在学术上奠定了一定的基础。我国“九五”攻关课题组采用尿激酶(urokinase UK)6 h以内静脉溶栓治疗急性脑梗死是有效的[1]。1995年美国国立神经与卒中研究院发表了一项前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验,对发病3 h以内缺血性卒中患者应用重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗获得成功[2]。本文应用rt-PA和UK治疗超急性期脑梗死患者62例,以探讨2种药物的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年10月至2010年7月在惠州市第一人民医院和惠州市中心人民医院神经内科住院治疗的超急性脑梗死的患者62例,均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的急性脑梗死诊断标准[3]。将62例患者按随机数字表法分为2组,每组31例。rt-PA组男17例,女14例,年龄50～74岁,平均59.4岁。UK 组男 16例,女 15例;年龄48～75岁,平均61.2岁。

入选标准:①发病6 h以内的初次脑梗死,年龄＜75岁;②急诊行头颅CT和MRI除外脑出血、脑外伤等颅内疾病,且头颅CT未出现低密度病灶;③无明显意识障碍;④肢体肌力3级以下;⑤血压在24/13 kPa以下;⑥血小板计数、出血及凝血时间均正常。排除标准:①溶栓治疗之前临床表现已出现明显改善。②轻微神经系统功能损害。③脑出血或蛛网膜下腔出血病史。④近6个月有脑梗死病史。⑤未控制的高血压,收缩压≥24.00 kPa,舒张压≥14.67 kPa。⑥收缩压≤13.33 kPa,提示为血流动力学机制所致脑梗死。⑦全身活动性出血,血小板＜100×109L-1。⑧妊娠,严重心、肺、肾或肝功能不全,恶性肿瘤。⑨正在使用肝素等抗凝剂;近6周外科手术、分娩、器官活检和严重创伤;近3个月心肌梗死、感染性心内膜炎;近半年活动性消化性溃疡、泌尿系大出血、颅内动脉畸形、出血性视网膜病;已知出血倾向及出血性疾病。

1.2 方法

rt-PA组应用rt-PA(德国勃林格殷格翰)0.7～0.8 mg·kg-1,最大剂量50 mg。开始静脉注射5 mg,余量在60 min内持续静脉泵入。UK组应用UK(广东天普生化医药股份有限公司,批号:07091101)100万U加入0.9%氯化钠溶液100 mL中1 h滴完。2组同时予脑梗死常规治疗,包括扩容、神经营养剂、支持等。溶栓治疗24 h后头颅CT证实无脑出血者给予拜阿司匹林100 mg·d-1,治疗中根据病情酌情给予20%甘露醇或降血压治疗。

1.3 观察项目

2组患者在溶栓前及溶栓后21 d均采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)进行神经功能评分,对2组NIHSS评分及并发症进行比较。

1.4 统计学方法

数据采用±s表示,组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组NIHSS分值比较

2组治疗前NIHSS分值比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗21 d后2组NIHSS分值与治疗前比较明显下降(P＜0.01),2组NIHSS分值比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较 ±s,分

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较 ±s,分

与治疗前比较,*P＜0.01;与UK组比较,△P＞0.05。

组别 n 治疗前 治疗21 d rt-PA 组 31 13.25±4.23 4.26±6.25*△UK 组 31 13.09±5.16 5.88±6.15*

2.2 并发症

rt-PA组有3例(9.68%)出现无症状性脑出血,1例(3.23%)牙龈出血,2例(6.45%)因大面积脑梗死而死亡;UK组中3例(9.68%)无症状性脑出血,1例(3.23%)少量消化道出血,1例(3.23%)大面积脑梗死死亡。2组发生出血并发症及病死率比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

3 讨论

急性缺血性卒中局部脑缺血区分为中心区和周边区,中心区很快缺血坏死,而周边区脑血流介于功能损害和形态损害缺血阈值之间,成为缺血半暗带。Astrup J.等[4]证实在卒中早期神经功能受损并非意味着缺血半暗带内的神经组织已坏死,如能迅速恢复血流灌注则可能使神经功能恢复,遏制病变的发展;如不能在有效的时间内恢复血流灌注,缺血半暗带内的脑组织向不可逆的方向发展。脑梗死超早期治疗关键是抢救缺血半暗带,抢救缺血半暗带关键是超早期溶栓治疗[5]。UK做为第一代溶栓药物,直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,后者不仅能降解纤维蛋白凝块,亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,从而发挥溶栓作用。UK价格低廉较适合我国的国情,成为目前国内广泛应用的溶栓剂。rt-PA作为第2代溶栓药物,为纤维蛋白选择性溶栓药物,可选择性地结合于纤维蛋白上,激活纤溶酶原向纤溶酶转变,使纤维蛋白溶解、恢复血流,挽救半暗带区神经细胞,使神经功能得到恢复。本研究对比观察了rt-PA与UK溶栓治疗超急性期脑梗死的疗效差异和安全性,结果表明应用两者溶栓治疗后的21 d,患者的神经功能较发病时均明显恢复,但两者的近期疗效和安全性比较差异无统计学意义,这与蓝瑞琼等[6]研究的结论基本一致。rt-PA的价格较UK昂贵许多,因此临床上可根据患者的经济条件及要求选用超急性期脑梗死的溶栓药物。

[1]国家“九五”攻关课题协作组.急性脑梗死(6 h以内)静脉溶栓治疗[J].中风与神经疾病杂志,2001,18(5):259-261.

[2]T issue plasminogen activator for acuete ischemic stroke.The national institute of neurological disorder and stroke rt-PA stroke study group[J].N Engl J Med,1995,333(24):1581-1987.

[3]全国第四届脑血管疾病学术会议.脑卒中患者神经功能缺失程度评分标准(1995)[J].中华神经科学杂志,1996,29(6):381.

[4]Astrup J,Siesjo B K,Symon L.Thresholds in cerebral ischemia-the ischemic penumbral[J].Stroke,1981,12(6):723-725.

[5]王毅.小剂量rt-PA溶栓治疗脑梗死32例临床分析[J].临床医学,2008,28(4):42-43.

[6]蓝瑞琼,蒋亚斌,陆正齐.rt-PA与尿激酶治疗急性脑梗死的疗效比较[J].热带医学杂志,2005,5(5):595-597.