三联疗法治疗胃食管反流病疗效观察

谢 睿,储 辉,姚万青

(淮安市第一人民医院分院消化内科,江苏淮安223002)

胃食管反流病(GERD)是指胃、十二指肠液内容物反流入食管引起的烧心、反酸等临床症状,可引起反流性食管炎(RE)以及咽喉、气道等食管以外的组织损害。GERD在西方国家十分常见,随着人们生活方式、饮食结构的改变以及诊断水平的提高,我国GERD的发病有逐年增高的趋势[1],并已成为严重影响患者生存质量的常见消化性疾病之一。有效治疗GERD的黏膜损害,可阻断食管炎向Barrett食管发展进而降低食管腺癌的发生率[2]。近年来临床采用促胃肠动力药莫沙必利联合质子泵抑制剂(PPI)治疗该病获得较好疗效,且明显优于单用PPI或H2受体拮抗剂(H2RA)等药物,而临床上发现使用莫沙比利和PPI时加用胃黏膜保护剂硫糖铝治疗GERD疗效更佳[3]。淮安市第一人民医院分院对132例GERD患者分别给予三联疗法治疗和莫沙比利联合雷贝拉唑治疗,其临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2010年1月在本院消化内科住院治疗的GERD患者132例,按随机数字表法分为2组:对照组62例,男42例,女20例;平均年龄(45.7±10.8)岁;病程2～12个月。观察组 70例,男45 例,女25例 ;平均年龄(40.6±11.5)岁;病程2～14个月。2组性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

所有病例符合以下条件:①具有典型的胃食管反流症状:反酸、嗳气、上腹部灼痛、胸骨后不适、吞咽困难等;②经心电图、B超、胃镜和其他实验室检查排除心血管疾病、肝胆胰疾病和其他上消化道疾病;③入院前均给予内镜检查,治疗后经内镜复查。排除标准:就诊前4周内使用过抑酸药物或胃肠动力药物者,内镜检查有恶性病变、胃手术后、活动性溃疡、妊娠期妇女及严重心肺功能不全者。

1.2 治疗方法

对照组采用雷贝拉唑(江苏豪森药业股份有限公司生产)10 mg,每晨口服;莫沙必利(江苏豪森药业股份有限公司生产)5 mg,每日3次,餐前口服。观察组采用雷贝拉唑10 mg,每晨口服;莫沙必利5 mg,每日3次,餐前口服;硫糖铝(南京白敬宇制药有限公司生产)1 g,每日3次,餐前嚼服。2组均连续服药6周为1个疗程。

1.3 评价标准

对132例患者治疗6周后进行临床症状观察和电子胃镜检查。

1.3.1 临床症状缓解率评定

临床症状缓解率评定主要依据患者症状改善情况,以烧心、胸骨后疼痛、胸闷、反酸、暖气、恶心为主要症状,按轻重不同分为4度:0度(无症状);1度(轻度,症状不很明显);2度(中度,症状稍重但不影响工作);3度(重度,症状严重,难以坚持工作)。下降2度或降为0度为显效,下降1度为有效,无减轻或加重为无效。临床症状缓解率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 电子胃镜检查

132例患者在治疗结束后1周进行电子胃镜检查,诊断标准采用洛杉矶分级法[4]:正常:食管黏膜没有破损;A级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径＜5 mm;B级:一个或一个以上食管黏膜破损,长径＞5 mm.但没有融合性病变;C级:黏膜破损有融合,但＜75%的食管周径;D级:黏膜破损融合,至少达到75%的食管周径。下降2级或降为正常为显效,下降1级为有效,无改变或加重为无效。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行统计学分析,计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1) 2组的临床症状缓解情况比较见表1。

表1 2组治疗6周后临床效果比较 例

2) 2组治疗6周后电子胃镜下内镜检查黏膜修复情况见表2。

表2 2组治疗6周后黏膜修复情况比较 例

3 讨论

GERD是多种因素造成的胃内容物(酸或胆汁)反流至食管造成黏膜损伤的常见上消化道动力障碍性疾病,也是一种酸相关性疾病,目前认为其发病机制可能与下列因素有关:①食道下括约肌(LES)松弛;②食管清除力降低;③食管黏膜防御作用减弱;④食道感觉异常;⑤胃排空延迟及;⑥吸烟、饮酒等因素。胃十二指肠内容物中含有胆汁、胰酶和胰酶中的磷脂酶A与胆汁中的卵磷脂相互作用形成的溶血卵磷脂,具有极强的黏膜损坏作用[5]。它们共同作用能溶解黏膜,并破坏食道黏膜屏障,促使酸及消化酶反侵入食管、胃黏膜,刺激食管、胃壁肥大细胞释放组胺,促使血管扩张,管壁通透性增加,炎性物质渗出增多,导致黏膜下毛细血管扩张淤血,血流量减少,组织缺血缺氧,胃食管黏膜修复能力下降,加重胃食管黏膜损害。因此,治疗该病的有效措施是提高LES张力、抑制胃酸分泌、减少胃食管反流、促进胃酸排空、保护损伤黏膜等[4]。近年来临床多采用促胃肠动力药联合PPI治疗该病,并获得较好疗效,且明显优于单用PPI或 H2RA等药物[3],而临床上发现使用促动力药和PPI时加用胃黏膜保护剂硫糖铝治疗GERD疗效更佳。

莫沙必利是高选择性5-羟色胺(5-HT)受体激动剂,可加强食管和胃肠的蠕动,促进上消化道内容物的排空,增加LES压力,减少T LESR频率及促进胃排空的效力,增加胃十二指肠收缩性与胃窦与十二指肠的协调性,减少十二指肠胃反流,改善胃和十二指肠排空,加速肠的运动并促进小肠运动[6],对改善GERD的运动有明显疗效。雷贝拉唑是胃酸质子泵抑制剂,通过选择性抑制细胞膜中的质子泵H+-K+-ATP酶,从而阻断了酸分泌的最后通道,产生强力地抑制胃酸分泌的作用,减弱了胃酸对食管黏膜的损害。

硫糖铝是蔗糖硫酸酯的碱性铝盐,不溶于水,在胃液及碱性溶液中溶解度小,胃肠道吸收率约为15%,主要随粪便排出,少量以双糖硫酸盐形式由肾脏排泄。硫糖铝作用复杂,摄入后附着于食管、胃和十二指肠黏膜表面,与损伤黏膜接触后分解成硫酸化蔗糖和氢氧化铝,与黏膜的黏蛋白结合后形成物理屏障作用,可保护黏膜免受损伤。硫糖铝能促进还原型谷胱甘肽分泌,阻断乙醇诱导的胃黏膜损伤;硫糖铝还有多种细胞保护作用,如解毒、刺激黏蛋白分泌等。硫糖铝还具有吸附胃蛋白酶、中和胃酸、胆汁酸的作用,并能促进内源性前列腺素E的合成以及吸附表皮生长因子,使之在溃疡或炎症处浓集,有利于黏膜再生。单用硫糖铝1.0 g,3次·d-1,治疗12周食管炎愈合率约40%[7]。如果硫糖铝与黏膜接触时间短,则不利于物理屏障的形成,因此选择进食前30～60 min服药可起到较好的黏膜保护作用。

因此,莫沙必利与雷贝拉唑及硫糖铝联合应用,既能增加胃肠动力,减少酸反流,又能减少胃酸分泌、保护损伤黏膜、促进黏膜再生,改善症状,治疗该病的疗效明显优于制酸及胃肠动力药。莫沙必利最常见的不良反应是胃肠道反应,主要是出现不同程度的腹痛、肠鸣、腹泻,硫糖铝的不良主要反应是便秘,二者联合用药不良反应可以减轻,临床治疗中均能耐受。

[1]中华医学会消化内镜学会.反流性食管病(炎)诊断及治疗方案(试行)[J].中华内科杂志,2000,39(3):210.

[2]姜佳丽,王虹,王敏丽,等.反流性食管炎的临床研究[J].中华内科杂志,2002,41(12):822.

[3]袁晓英,王丹,向明确,等.奥美拉唑与莫沙比利联合治疗中、重度反流性食管炎疗效观察[J].第三军医大学学报,2006,28(5):461.

[4]中华医学会消化内镜学分会.反流性食管炎诊断及治疗指南(2003)[J].中华消化内镜杂志,2004,21(4):221-222.

[5]De Gto rgi F,Savarese M F,Attco E,et al.Medical treatment of gastrio-oesophasealreflux disease[J].Acta Ctorhtnolaryngol hal,2006,26(5):276-280.

[6]陈新谦,金有禄,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2004:457.

[7]Chiba N,De Gara C J,Wilkinson J M,et al.Speed of healingand sy mptom relief in g radeⅡtoⅣgastroesophageal reflux disease:a meta-analy sis[J].Gastroenterology,1997,112(6):1798-1810.