开放性骨折合并软组织缺损的负压封闭引流治疗及护理体会

缪霜霜 徐小群 沈斌

(浙江省温州市第八人民医院,浙江温州325000)

开放性骨折常伴有大面积皮肤或软组织缺损、骨和肌腱外露,合并邻近创面肉芽组织生长不理想,极易并发感染。临床上有许多方法和手段促进创面愈合,如植皮、开放换药等,但都存在创面处理困难的问题。我科2007年2月～2009年1月采用VSD治疗和护理开放性骨折伴有皮肤软组织缺损患者35例,现将其疗效及手术护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取开放性骨折合并软组织缺损的住院患者69例(共78处创面),男43例、女26例,年龄7～59岁,平均 39岁。其中,下肢骨折 55例,上肢骨折14例;59例为新鲜创面,19例并发感染。创面范围18.2～93.0 cm2平均42.3 cm2;受伤时间1.2 h～4 d,平均9.3 h。将其随机分为两组。对照组开放性骨折伴有皮肤软组织缺损34例,创面37个;实验组开放性骨折伴有皮肤软组织缺损35例,创面41个。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按常规方法治疗:清理创面,骨折复位,修复需要重建的血管、神经及肌腱[2],骨质裸露部位尽量用邻近肌瓣转移覆盖,引流,换药。

1.2.2 实验组 分别给予武汉维斯弟成套专用敷料实施VSD治疗。(1)常规消毒铺巾,彻底清创,修复需要重建的血管、神经及肌腱,骨质裸露部位尽量用邻近肌瓣转移覆盖,创面彻底止血后,尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物;(2)骨折复位后用钢板、髓内钉或外固定支架固定;(3)根据引流区的长度、深度和形状修剪VSD材料,大的创面可以用多块VSD材料,修剪时须注意VSD的多侧孔引流管的端孔及所有侧孔都位于VSD材料内,使材料与材料、材料与创面连成一整体,便于封闭;(4)把带有引流管的VSD材料置入被引流区,确保VSD材料与全部需要引流的创面充分接触,不留空隙。引流管可以从切口或创缘直接引出;(5)封闭创面/腔。用75%酒精消毒皮肤,擦干创面周围皮肤,用半透明薄膜粘贴密封整个创面,覆盖范围应超过创缘3 cm以上;(6)将引流管接通负压装置,开放负压。如果引流管较多,用引流“Y”接头,将多根引流管串联成并联线或并连成1～3个接点再接通负压装置。治疗期间采用负压吸引装置维持负压值在(-0.017 MPa～-0.060 MPa);(7)持续负压吸引直至肉芽新鲜,生长旺盛,可行自体植皮;少数创面分泌物多或创腔大者,应重新更换VSD材料,继续负压引流,直至肉芽生长良好为止;(8)配合全身支持及抗炎治疗。

1.3 统计方法 采用SPSS 11.5软件进行统计学处理,实验数据以均数±标准差(±s)表示。使用χ2检验、t检验判断组间数据有无差异,P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果(表1)

表1 两组临床效果比较±s)

表1 两组临床效果比较±s)

P＜0.05

组别 二期缝合、植皮、皮瓣修复(d)创面缩小程度(cm)换药次数(次)植皮疗效优良(%)实验组 8.4±5.0 5.9±0.81.5±1.2 84.3对照组 16.6±8.1 2.4±0.78.2±3.9 45.6

结果示:接受VSD疗法的35例患者、28个新鲜创面无一例感染,26个创面经7～10 d引流后,肉芽新鲜,行缝合或中厚皮片植皮,局部皮瓣移位修复后均愈合。2例创腔较大者,经再次置入VSD材料后创腔缩小,行中厚皮片植皮、局部皮瓣移位修复后,创面愈合,骨折愈合良好。13个感染创面者,其中11个创面行VSD治疗7～20 d后肉芽组织生长良好,经二期游离植皮,局部皮瓣移位修复,创面均愈合。2例因损伤组织深、受伤时间长、缺损面积大,经再次应用该技术治疗7～10 d,肉芽组织生长良好,经二期游离植皮,局部皮瓣移位修复,创面均愈合,骨折愈合良好。与对照组比较,临床应用效果满意。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 心理护理 开放性骨折合并软组织缺损患者往往为突发事件所致,一时难以接受创伤所致的严重后果。患者的不安、忧虑和恐惧可直接影响手术效果和伤口愈合[2]。因此,术前手术室护士访视时应作好患者的心理疏导工作,详细介绍VSD的原理、治疗过程、治疗效果及VSD的优势,消除其紧张情绪,以配合手术。

3.1.2 物品准备 包括器械与敷料包,清创车,电动止血带,3%双氧水,5%碘伏,0.9%氯化钠溶液,术尔泰溶液,凡士林纱条,皮瓣切取器械,皮肤缝合器,VSD材料等。

3.2 术中护理

3.2.1 巡回护士配合

3.2.1.1 热情接待病人入手术间,患者进入手术间后,核对姓名、年龄、手术名称、手术部位等,在健侧肢体建立静脉通道,妥善固定。协助麻醉师进行麻醉,时刻关注手术进程,观察意识及生命体征,发现异常及时报告麻醉医生,并检查身体其它部位是否有伤痕,尤其是胸腹部。根据检查结果,判定各器官功能情况,估计失血量,及时备血、输血,术中进行心电监护,确保手术顺利进行。

3.2.1.2 术中注意保暖 室温保持在22～26℃,湿度为50%～60%,避免寒冷刺激,输入与体温相等(37℃)液体,提供温生理盐水清创冲洗。

3.2.1.3 术中准确、有效的配合 及时供应手术台上所需各种物品,以缩短手术时间,打开VSD材料前检查物品的名称、型号、规格、有效日期、包装的完整性等。

3.2.1.4 密切观察手术进展,做好应急准备 经常检查电刀负极板有无脱落,有无部位与金属物品接触,电刀头是否妥善放好,发现异常情况及时调整,注意无菌操作。

3.2.1.5 连接负压装置 负压有效的标志是接通管道后液体、气体迅速引出,可以看见敷料收缩、手触变硬并有液体引流出为度。

3.2.2 器械护士的配合

3.2.2.1 协助手术医生消毒铺巾处理创面,创面的坏死组织及时放到医用垃圾袋内,以免污染清洁创面。严格区分清洁与污染的器械,切不可混淆使用,及时正确传递手术用品。

3.2.2.2 术中根据创面的需要及时准备好VSD材料。在进行VSD材料填充前应先用75%酒精消毒创缘周围皮肤,再递予纱布擦干皮肤后方可贴薄膜。

4 讨论

4.1 VSD的原理 VSD是利用医用高分子泡沫材料作为负压和创面间的中介,一方面可达到全创面的负压引流,另一方面引出物经过泡沫材料的过滤,不易堵塞引流管。完全封闭是持续负压引流的前提,同时薄膜使创面与外界隔开,防止污染和感染。另外,高负压状态可消除组织水肿,改善局部血循环,刺激肉芽组织生长。

4.2 VSD的优点 在开放性骨折伴软组织缺损的治疗中,既往将处理重点放在骨缺损的重建上,近年来更重视软组织的重建[3]。我们认为,严重损伤的救治成功与否,既要考虑骨缺损的重建,更要注重软组织修复,因为良好的血供是骨折愈合和防止创伤并发症的基本条件。在开放性骨折伴软组织缺损的早期处理中,对不可能关闭软组织缺损和未找到可用的肌肉和肌皮瓣前,将VSD作为人工替代皮肤覆盖创面是一种较好的方式,使治疗时间明显缩短。VSD是一种全封闭系统,可防止细菌入侵,同时创面的分泌物随时被引流吸出,破坏了细菌的生长环境,明显减少了患者使用抗生素的时间和用量,降低医疗费用。大面积皮肤缺损创面渗出物多,传统的换药方法更换敷料频繁。应用VSD避免了换药给病人带来的痛苦,同时也使医护人员从繁忙的工作中解放出来。

4.3 手术护理中的注意事项

4.3.1 因术野常用碘伏消毒,贴无菌薄膜时宜用酒精消毒创缘,并尽量保持干燥,否则无菌薄膜不能与皮肤紧密贴附。

4.3.2 活动性出血是负压引流的禁忌症,手术敷料渗血较多时及时供应手术器械、敷料,让手术医生能对手术部位进行彻底的清创止血。 -

4.3.3 维持负压在-0.017 MPa～0.060 MPa,观察负压引流,如将其吸成特征性塌陷,说明创面封闭良好,这时可见引流管内创面渗出液被缓慢吸出。

参 考 文 献

[1]黄雄飞,杜靖远.真空封闭技术治疗开放性骨折合并的感染创面[J].中华创伤杂志,2002,18(10):604-606.

[2]胡永年.医学心理学[M].北京:中国医药科技出版社,2000:133-134.

[3]T honer B,F leischmannW,Moch D.Wound treatment by vacuumsealing.Krankenpfl[J],1998,36(3):78.