床边超声在稽留流产清宫术中的应用价值

唐 平

（湖南省岳阳市华容县妇幼保健院，湖南华容 414200）

稽留流产因胎盘组织有时机化，与子宫壁粘连紧密造成刮宫困难，稽留时间长，可能发生凝血功能障碍导致DIC，造成严重出血危及患者生命。稽留流产有效的处理方式是清宫术[1]。传统的清宫术操作有一定的盲目性，造成清宫不全、子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产综合征、术后宫颈粘连及宫腔粘连等并发症的发生。本组在床边超声监护、引导下行稽留流产清宫术，取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年6月，本院因稽留流产住院行床边监护、超声引导下清宫术的患者共82例。所有患者符合稽留流产诊断标准[1]：动态观察确定胚胎死亡2周以上；停经后出现腹痛或不规则阴道流血；B超确诊胚胎死亡。患者年龄21～34 岁，平均（27.5±3.2）岁；停经 8～18 周，平均（13.1±2.5）周；初产妇48例，经产妇34例。另取2008年1～12月未在超声监护、引导下而行常规清宫术的稽留流产患者51例作为历史对照。 该 51例患者年龄20～33岁，平均（27.1±3.3）岁；停经8～20 周，平均（13.5±2.7）周；初产妇 31 例，经产妇 20 例。两组患者在年龄、孕周、产次等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有基线可比性。

1.2 术前处理

所有患者入院均进行血常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等常规。有感染征象者使用抗生素，并纠正凝血功能的异常。 并于第 1 天 19：00，第 2 天 7：00、19：00 各口服米非司酮50 mg，第3天7：00阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg。用药后2～4 h行刮宫术。

1.3 床边超声引导下清宫术

患者取截石位。超声医师位于患者右侧，探头置于耻骨联合上缘，清晰显示宫腔及内容物。如果子宫过度后屈，膀胱欠充盈，可通过尿管向膀胱推注0.9%NaCl溶液100～300 ml。麻醉生效后，手术医生在超声引导下使探针到达宫底。取出探针，扩宫棒扩宫。B超引导负压吸头或刮匙到达胚囊位置，吸刮宫腔内妊娠物。在手术过程中探头不断移动扫察，注意子宫的纵向、横向、斜切面等多角度的检查，以避免损伤正常子宫组织及漏吸等情况的发生。B超确认宫内已无胚胎组织，宫内膜呈线形回声，宫内未见明显出血，手术操作者手感粗糙后结束手术。常规清宫组手术医生不用超声引导，仅凭手感和经验盲视操作，其他手术过程基本相同。

1.4 结局评价指标

①手术时间；②手术出血量；③近期并发症（包括子宫穿孔、宫颈裂伤、人工流产综合征、围手术感染等）；④远期并发症（包括清宫不全、术后宫颈粘连、宫腔粘连、月经失调、经量减少和闭经等）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况比较

手术时间和术中出血情况见表1。可知床边超声下行稽留流产清宫术较传统盲视稽留流产清宫术缩短了手术时间，减少了术中出血量。

表1 手术情况比较（±s）

表1 手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血量（ml）引导组（n=82）对照组（n=51）t值 P值8.2±2.9 9.8±3.0 3.053 0.003 52.4±21.4 75.8±22.5 6.012 0.000

2.2 并发症的比较

所有患者均未出现子宫穿孔和宫颈裂伤；而人工流产综合征在B超引导组要低于盲视清宫组，差异有统计学意义；虽然引导组围术期感染率为4.9%，要低于盲视组的7.8%，但未见有统计学差异。远期并发症B超引导组均未见清宫不全患者，而盲视组出现5例，为9.8%，差异有统计学意义，而该5例患者均在B超引导下二次清宫至清理干净；远期宫颈宫腔粘连的引导组发生率为3.7%，要低于盲视组的11.8%，但未见有统计学差异；月经失调、经量减少和闭经等远期并发症引导组发生率为3.7%，也要低于盲视组的17.7%，差异有统计学意义。见表2。

表2 手术并发症的比较（%）

3 讨论

清宫手术时间短，操作简单。因此很多产科医师认为盲视下操作也可以满足临床要求。而对于稽留流产，死胎存留在宫腔内胎盘胎膜陈旧、坏死、机化，与子宫壁粘连，刮宫较困难，易造成子宫穿孔及流血过多，尤其对于胎死宫内时间较长，坏死、机化、粘连更严重，处理难度更大[2-3]。但本组通过回顾性分析发现，盲视下的清宫术有比较高的手术并发症，包括人工流产综合征、围手术感染、清宫不全、术后宫颈粘连、宫腔粘连、月经失调、经量减少和闭经等。虽然没有出现子宫穿孔、致命性大出血、羊水栓塞等严重并发症，但人工流产综合征的发生率达13.7%，清宫不全发生率达9.8%，术后宫颈宫腔粘连发生率为11.8%，而术后月经失调、经量减少和闭经等并发症则高达17.7%，这些都不容忽视。

本组通过超声下行稽留流产清宫术和传统盲视稽留流产清宫术作为历史对照，比较显示超声下稽留流产清宫术手术时间由平均9.8 min缩短至8.2 min，而术中出血量由平均75.8 ml缩短至52.4 ml，提示超声监护、引导下行稽留流产清宫术明显减少了手术难度。而在减少手术难度的同时，相应手术并发症也有明显减少。人工流产综合征由13.7%下降到3.7%，主要是B超监视下减少了对子宫内膜的反复刺激和广泛的损伤面。更为重要的是，B超监视下无一例清宫不全发生。超声引导下人工流产清宫术后即刻行超声检查宫内情况有明显的优势。宫腔内刚刚被负压吸引，即使有宫腔内有出血，也是新鲜血液而不是凝血块，在超声显像下呈液性暗区，在暗区的衬托下更易显示有无高回声残留物及蜕膜组织，如果此时检查没有任何异常高回声，那么就可以肯定已经完全吸刮干净。而本组盲视组有5例出现清宫不全，占9.8%。而该5例患者均在B超引导下二次清宫至清理干净。当然，本组也显示超声下行稽留流产清宫术月经失调、经量减少和闭经等发生的比例也明显下降，主要也是减少了子宫内膜的反复刺激所致。

当然，超声下行稽留流产清宫术也有一定的术后并发症发生率。为进一步减少损伤，笔者的体会是：在无负压下，将宫腔吸引器送入宫腔，然后维持负压，进行刮吸，整个过程动作要轻柔；吸宫时如遇组织堵塞吸头，应迅速将组织挟取后再继续吸宫；吸宫时要特别注意两侧宫角及宫底部，如感觉仍有组织，可用刮匙搔刮一遍；如感觉到子宫壁已变粗糙及观察到吸瓶内出现血性泡沫，B超提示子宫内已清空，可结束手术。近期也有研究[4-5]表明：宫腔镜下行清宫术也很有优势。因此对于孕期较长的、考虑粘连机化比较严重的稽留流产患者，也可尝试采用宫腔镜下清宫术。

总之，本研究证实：在床边超声监护、引导下行稽留流产清宫术，可以减少手术难度，减少手术并发症的发生，值得临床推广。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:86.

[2]冯燕平,冯永福,何小静.经阴道彩超诊断宫内残留物的应用价值[J].中国现代医生,2007,45(19):126,132.

[3]陈玉仙.稽留流产72例诊治分析[J].基层医学论坛,2007,11(4):310-311.

[4]赵亮,徐泽伟.彩色多普勒超声诊断流产后宫内残留物的价值[J].中国现代医生,2009,47(7):128-129.

[5]高承香,张凌云,姜妮娜,等.宫腔镜下行清宫术280例临床分析[J].中国现代药物应用,2007,1(11):76.