中西医结合方案对脓毒症的疗效及对部分血清免疫学指标的影响

张晓云 冷建春 郭小刚 陈绍宏 成都中医药大学（610075）

中西医结合方案对脓毒症的疗效及对部分血清免疫学指标的影响

张晓云 冷建春 郭小刚 陈绍宏 成都中医药大学（610075）

目的 观察中药复方清瘟败毒饮对脓毒症(气营两燔证)的临床疗效以及对部分血清免疫学指标的影响。方法 将38例脓毒症患者随机分为西医常规治疗加清瘟败毒饮组（治疗组）18例、西医常规治疗组（对照组）20例，观察疗程7天，分别比较治疗前后中医症状积分、APACHEⅡ评分以及治疗前后外周静脉血IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）的变化。结果 两组总疗效比较无差异（P＞0.05），但治疗组临床控制率优于对照组（P＜0.05）；治疗后两组患者中医症状积分和APACHEⅡ评分分值均明显下降（P＜0.05），但治疗组优于对照组（P＜0.05）；治疗前后两组患者的IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平（值）均降低（P＜0.05，0.01），但治疗组优于对照组（P＜0.05）。结论 清瘟败毒饮能提高脓毒症的临床疗效，有抑制脓毒症患者过度免疫应答、减少过度免疫应答对机体自身的损害方面的作用。

脓毒症；免疫调节；清瘟败毒饮；中西结合治疗

脓毒症(Sepsis)及其引起的多脏器功能障碍综合征（MODS)是当前医院住院患者最主要的死亡原因之一。成都中医药大学附属医院急诊科在现代西医治疗方案的基础上，应用清瘟败毒饮清热解毒、凉血泻火中西医结合治疗脓毒症(气营两燔证)患者18例，取得较好的临床疗效，同时，临床观察发现该方有调节IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α水平、抑制过度免疫应答的作用。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 将2005年11月至2007年3月间成都中医药大学附属医院急诊科收治的符合脓毒症新诊断标准[1]的患者38例随机分为中西医结合治疗组（西医常规治疗加清瘟败毒饮组，治疗组）18例和西医常规治疗组20例（对照组）。排除发病时间超过3天、中医辨证不属气营两燔证、中药过敏、精神疾病、妊娠期或哺乳期妇女、有慢性脏器功能不全、重度贫血或有血液系统疾病、免疫系统疾病者。两组患者的年龄、性别经统计学处理差异无统计学意义（P＞0.05），两组资料具可比性（见表1）。两组患者原发疾病病种也基本相似（见表2）。

表1 两组患者的性别和年龄比较

治疗组 对照组 P值性别（男/女） 11/7 12/8 0.529年龄(X±s) 53.27±9.24 51.00±11.29 0.504

表2 两组患者的原发病比较

1.2 治疗方法 两组患者的西医治疗方法参照《2004国际严重脓毒症及感染性休克治疗指南》和我国卫生部2004年制定的《抗生素临床应用指导原则》制定，治疗组加中药以清瘟败毒饮（由石膏30g，生地15g，黄连10g，水牛角30g，栀子15g，黄芩15g，知母15g，赤芍30g，桔梗15g，玄参30g，丹皮10g，连翘15g，竹叶15g，甘草10g组成，由医院药剂科煎药房用煎药机统一煎制）口服，100ml/次，3次/日，病人于入院后3h以内给药，疗程1周。2组观察疗程1周。

1.3 观察方法、观测指标及疗效评价方法 观察两组患者治疗前后的体温、肌肤出血点或瘀斑、烦躁、神志状态、面红、腹痛、口渴、便秘、汗出、舌质舌苔及脉象等中医症状变化情况，并应用尼莫地平评分法评分；应用APACHEⅡ评分系统评价患者治疗相关指标的变化情况；测定两组患者治疗前和治疗7天后静脉血清IgG，IgA、IgM、C3、CRP、TNF-α的水平（值）。采用SPSS12.0统计软件对上述数据进行统计分析，P＜0.05表示差异显著，P＜0.01表示差异非常显著，P＞0.05表示差异无统计学意义。

2 结果

2.1 治疗7天后总疗效比较 治疗组治疗7天后的总有效率为83.33%，对照组总有效率为75.00%，两组比较无差异（P＞0.05），考虑是样本量太少，需扩大样本量继续观察。治疗组临床控制50%，对照组临床控制30%，治疗组优于对照组（P＜0.05），两组总疗效比较见表5。表中显示的两组无效病例均是死亡病例，死因均为MODS。

表3 两组总疗效比较 （n，%）

2.2 两组治疗后中医症状比较 治疗前两组症状积分组间比较无明显差异（P＞0.05），治疗7天后两组积分明显下降，治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组相比，治疗组症状积分下降幅度更显著，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗前后症状积分的变化比较见表4。

表4 两组治疗前后症状积分的变化比较(X±s)

2.3 两组治疗前后APACHEⅡ评分分值变化的比较 治疗前两组患者的APACHEⅡ评分均明显增高，但组间比较无明显差异（P＞0.05）。治疗后两组患者的评分分值都明显下降（P＜0.05和0.01），但治疗组的分值下降幅度高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明治疗组的器官功能改善状况优于对照组。两组患者治疗前后APACHEⅡ评分分值的变化比较见表5。

表5 两组治疗前后APACHEⅡ评分分值的变化的比较(X±s)

2.4 两组患者治疗前后血清免疫学指标变化的比较 治疗前两组患者的血清免疫学指标水平（值）均明显增高，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组血清免疫学指标水平（值）均有一定程度下降，治疗组的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明显优于对照组（P＜0.05），说明应用清瘟败毒饮中西医结合治疗有助于抑制脓毒症时的过度免疫应答。两组患者治疗前后血清免疫学指标水平（值）的变化比较见表6。

3 讨论

脓毒症是由感染导致宿主过度炎症反应的一组临床表现综合征，是严重感染、创伤、烧伤、休克、大手术后常见的并发症，也是危重患者重要的死亡原因。近年来研究表明，脓毒症的发生与机体的免疫功能紊乱有密切关系。Lewis Thomas理论[2]认为，机体正常的应激反应是启动抗炎机制，就是在受损组织的周围机体的全身性抗炎反应首先发生，从而推测免疫细胞和细胞因子具有致病和抗病的双重作用，单纯阻断这些介质可能导致病情恶化。Heidecke等测定了脓毒症患者的T细胞功能，发现在脓毒症的初始阶段即存在免疫抑制。Weighardt[3]等发现在大内脏手术后的脓毒症患者脂多糖刺激单核细胞产生细胞因子、手术后的脓毒症患者早期产生炎性和抗炎性细胞因子功能损害、脓毒症患者的生存率与炎症反应得恢复程度有关。同时研究者还提出脓毒症的免疫功能抑制是脓毒症主要的而不是代偿性反应。近年的研究表明[4]，脓毒症的免疫抑制是由于淋巴细胞（包括B细胞和T细胞，尤其是CD4细胞）及其树突状细胞凋亡加速的结果。脓毒症中某些促炎因子，如TNF-a、Fas配体（FasL）颗粒酶以及肾上腺糖皮质激素是引发细胞凋亡的主要诱导物，它通过激活细胞浆内的caspase蛋白实现，因此脓毒症的免疫抑制是特异性的免疫功能的抑制。

在脓毒症导致特异性免疫抑制的同时，非特异性免疫系统却呈高度活跃状态。研究发现[5]，脓毒症时的另外一些促炎细胞因子，如IL-1、IL-6、粒细胞克隆刺激因子（G-CSF）等可以延缓白细胞的凋亡，而白细胞正是释放氧自由基、弹性蛋白酶、水解蛋白酶等毒性炎症介质，并直接造成细胞、组织损伤乃至全身炎性反应的主要免疫细胞。还有，细胞死亡的另外一个途径——细胞膜的损害也能够触发全身炎症反应，由于包括氧自山基，各种蛋白酶、机械、化学、热力损伤，补体活化抗体反应等在内的致细胞膜损害物质能够被许多致病因素所触发。所以这种非特异性的炎症反应亢进是普遍存在的，尤其在脓毒症。Bone[6]将这种脓毒症患者出现的非特异免疫系统过度活化的同时特异性免疫功能障碍的免疫紊乱现象定名为代偿性抗炎反应综合征(compensatory anti-inflammatory response syndrome，CARS)。

《内经》说“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，因而治疗上，或以“祛邪扶正”，或以“扶正祛邪”。中医学 “正气”与“邪气”、“扶正”与“祛邪”的关系与脓毒症的免疫紊乱及当今治疗上提倡的免疫调节措施十分相似。在脓毒症的“气营两燔证”阶段，正邪交争，临床症见高热或潮热、肌肤出血点或瘀斑、烦躁、神志恍惚或神昏谵语、舌质红或红绛等，故属于邪气亢盛、正气未虚阶段，故当以“祛邪扶正”为主。清瘟败毒饮出自清初著名温病学家余师愚的《疫疹一得》，是中医治疗气营两燔证的代表方剂。从本实验结果来看，脓毒症患者均存在明显的免疫功能紊乱现象，治疗前两组患者的血清免疫学指标水平（值）均明显增高，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组血清免疫学指标水平（值）均有一定程度下降，治疗组的IgA、CRP、TNF-α下降幅度明显优于对照组（P＜0.05），说明应用清瘟败毒饮中西医结合治疗有助于抑制脓毒症时的过度免疫应答。同时，相关研究还表明[7]，应用清瘟败毒饮中西医结合治疗脓毒症，还能显著抑制过度炎症反应、提高患者得临床症状、改善患者预后的作用，值得进一步研究。

[1] 姚咏明,盛志勇,林洪远,等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学,2004,16(6):321.

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[3] Weighardt H,heidecke CD,Emmanuilidis K,etal.Sepsis after major visceral surgery is associated with sustained and interferon-a-resistant defects of monocyte cytokine production.Surgery,2000,127:309-315 .

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.125

1672-2779（2010）-18-0160-02

2010-07-30）