中西医结合治疗脑出血后脑积水28例

陈绍宏 张晓云 卢 云 成都中医药大学（610075）

中西医结合治疗脑出血后脑积水28例

陈绍宏 张晓云 卢 云 成都中医药大学（610075）

目的 比较中西医结合方法与单纯西医方法治疗脑出血后脑积水的疗效。方法 对我院2006至2010年收治的56例病人随机分为治疗组和对照组，治疗组采用中西医结合方法治疗，对照组采用单纯西医治疗。比较两组治疗前后脑积水程度及神经功能缺损积分。结果 治疗组与对照组相比，治疗后脑积水程度比较有统计学差异（P＜0.05）；治疗组治疗前后神经功能缺损积分比较有统计学差异（P＜0.01），对照组治疗前后神经功能缺损积分比较有统计学差异（P＜0.05），治疗组与对照组治疗后组间神经功能缺损积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 治疗组与对照组均能改善脑出血后脑积水病人的神经功能缺损积分，但是治疗组与对照组相比能改善脑积水程度，且改善患者神经功能缺损积分优于对照组。

脑出血；脑积水；中西医结合疗法

脑积水是脑出血后的常见并发症，发生率较高。据统计高达50%的自发性脑出血合并脑室出血，其中35%会发展为脑出血后脑积水[1]。研究表明：脑出血后脑积水形成会导致脑实质的继发性损害，不仅会导致病人运动功能、智力、认知障碍，而且是病情加重、致死和预后不良的重要原因[2-4]。传统分流术治疗脑出血后慢性脑积水的疗效差，并发症及失败率很高，部分病人因手术反复失败而成为难治性脑积水。2006～2010年，我们采用中西医结合治疗脑出血后脑积水28例，并与单纯西医基础治疗28例进行对照观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准及排除标准 入选病例均来自我院急诊科，诊断标准参照各类脑血管疾病诊断要点[5]。且颅脑CT均示脑室系统扩大并脑间质水肿。脑积水程度以颅脑CT检查中的Huckman值作为划分标准:即在1:3的测量系上侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离之和。Huckman值在16～21mm为轻度，22～29mm为中度，30mm以上为重度。并限制：①脑出血发病48h之内即住院接受治疗；②脑出血发病14天后出现脑积水，且无其它原因造成的脑积水；③无严重心、肝、肾疾病及糖尿病并发症患者；④无妊娠、哺乳期妇女；⑤无恶性肿瘤及接受放化疗的患者。

1.2 一般资料 56例病例采用简单随机法分为两组。治疗组28例，男15例，女13例；年龄(53.65±5.57)岁；出血部位：壳核18例，基底节5例，内囊3例，丘脑2例；出血量(13.71 ±5.84)ml；治疗前积分(19.80±9.69)分；脑积水轻型14例，中型10例，重型4例；平均病程(19.72±9.5)d。对照组28例，男14例，女14例；年龄(50.31±5.26)岁；出血部位:壳核17例，基底节5例，内囊4例，丘脑2例；出血量(13.79±6.32)ml；治疗前积分(18.23±8.71)分；脑积水轻型15例，中型11例，重型2例；平均病程(17.37±8.9)d。两组在性别、年龄、病程、病情轻重等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 对于脑出血的治疗：保持安静积极抗脑水肿，减低颅压，调整血压，改善循环，加强护理，防止并发症。给予20%甘露醇静脉滴注，营养脑细胞，维持水、电解质平衡及呼吸道通畅，并注意感染等对症治疗。对于轻型患者给口服醋氮酰胺4mg，日3次。20%甘露醇250 ml，静脉加压滴入，每6h或8h应用1次。对重症患者可给速尿20～40 mg加入甘露醇中。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗的基础上加用中风醒脑口服液25ml，q6h，口服或鼻饲；丹参注射液（四川三精升和制药有限公司 国药准字Z20044133）60ml加5%葡萄糖注射液100ml，qd，静脉滴注。

1.3.3 疗程及其它 两组疗程均为15d。入院当天及第15d各查CT 1次，观察脑积水程度。脑积水程度以颅脑CT检查中Huckman值作为划分标准。

1.4 临床疗效评定依据 以脑积水程度（颅脑CT检查中的Huckman值）为临床疗效评定依据。即在1:3的测量系上侧脑室前角间最大距离加尾状核头部间距离之和。Huckman值在16-21mm为轻度，22-29mm为中度，30mm以上为重度。全国第四届脑血管学术会议通过的脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995)[6]中临床疗效评定标准。

1.5 统计学分析 计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料用Ridit检验。

2 结果

2.1 两组治疗后脑积水程度比较 见表1。

表1 两组治疗后脑积水程度比较 （n=28）

2.2 两组治疗前后神经功能缺损积分比较 见表2。

表2 两组治疗前后神经功能缺损积分比较 (X±s))

3 讨论

现代西医研究表明，脑出血后急性脑积水形成原因是与小的血凝块机械性堵塞了CSF的循环通道有关。而对于发生率更高的脑出血后慢性脑积水的发生机制尚不完全清楚，国外学者推测脑出血后蛛网膜下腔纤维增生和胶原沉积，使蛛网膜下腔纤维化导致CSF吸收障碍[7]，但均缺乏直接的证据并存在较多争议。国外的学者通过对SAH后脑积水动物模型的研究，认为在SAH后，应激反应及血性CSF对蛛网膜的刺激使得各种细胞因子如转化生长因子-β（TGF-β）、纤维生长因子-2（FGF-2）、表皮生长因子（EGF）等大量释放进入蛛网膜下腔，这些细胞因子刺激蛛网膜内皮细胞大量合成分泌前胶原、HA、LN等ECM成分，使得胶原蛋白沉积，蛛网膜及蛛网膜颗粒纤维化[7]，最终导致蛛网膜颗粒对CSF的吸收障碍，CSF循环减慢，脑室慢性进行性扩张，从而形成慢性脑积水。有证据表明：TGF-β在SAH后慢性脑积水的形成中起重要作用。脑出血后同样有血性CSF对蛛网膜下腔的刺激作用，因此推测脑出血后慢性脑积水的发生与SAH后脑积水的形成可能有一定的类似之处，即应激反应及血性CSF对蛛网膜的刺激使得各种细胞因子释放进入蛛网膜下腔，刺激蛛网膜内皮细胞大量合成分泌前胶原等ECM成分，导致胶原蛋白沉积，蛛网膜纤维化所致。目前临床上多主张行脑室—腹腔分流术。但手术中皮下隧道长，创伤大，存在着术中胸腔损伤致气胸、皮下气肿、腹腔脏器损伤致肠管破裂、实质器官损伤、腹膜炎及颅内感染、分流管堵管需反复修管的弊端，而且也不能消除病因，还可能存在低颅压、硬膜下积液、硬膜下血肿等风险。而祖国医学认为脑积水主要为“瘀血阻络，脑窍不通，水湿停积”的病理机理。本组患者中西医结合治疗，西医应用药物具有降低颅内压，改善脑细胞代谢，改善微循环的作用。中风醒脑口服液系中风病专方，该方立足于虚、瘀、痰、火、风的病因病机理论，具有培本复元、祛痰逐瘀、泄热熄风之功效。该方兼顾了中风病机的各个环节，体现了标本兼顾的治则(因为该处方暂时保密，故不能作具体方剂配伍分析)。临床用于脑出血病人，疗效较满意[8]。实验室研究[9]表明：①中剂量20%中风醒脑口服液的含药CSF处理后的细胞，能明显应对TIH引起的形态学改变，表现为减少细胞突起结构的消失，减少细胞碎片的形成。②中风醒脑口服液的含药CSF可以在72h内减少凝血酶介导的神经细胞坏死，并且以6h对细胞的保护作用最明显。③中风醒脑口服液的含药CSF可以延迟TIH损伤的神经细胞的凋亡时间窗。丹参注射液的主要含丹参酮、隐丹参酮、异丹参酮、丹参素等有效成分，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循环，并能调节纤溶系统，促进纤维蛋白降解及抗自由基等作用，可使侧支循环开放，毛细血管网增加，促进蛛网膜颗粒对CSF的吸收，CSF循环加速，从而减轻和根治脑积水；出血部位血管压力下降，有利于减轻脑出血后的缺血性损害，有利于血肿的吸收及防止再出血，减轻脑细胞的损伤，减轻周围组织炎症反应及水肿，促进神经细胞功能恢复的作用[10]。还通过清除自由基，保护线粒体，改善能量代谢，减轻钙超载，调节钙稳定，调控基因表达和细胞凋亡等途径起到对缺血神经细胞的保护作用，改善脑缺血再灌注损伤[11]。静脉和口服联合应用，二者相互协调，可加强蛛网膜颗粒的吸收，促进脑脊液的循环，调节脑室、脉络丛功能，促进神经细胞再生等。中药对破血散结，活血化瘀，苏醒神志和改善神经系统功能，并能改善微循环，促进新陈代谢，排除毒性产物，减轻脑水肿。本方法具有安全，方便特点，避免了感染及再发血肿等并发症的可能，值得推广。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.131

1672-2779（2010）-18-0171-02

2010-07-30）