骨髓检查和血小板相关抗体检测对免疫性血小板减少症的意义

刘 凌 冯 莹* 庞 缨 叶 絮 蔡晓东 周旭红

广东省广州医学院第二附属医院血液内科（510260）

免疫性血小板减少症[1]（immune thrombocytopenia，ITP）既往也称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性的，以外周血小板减少为表现的出血性疾病。关于本病的发病情况、临床诊断、治疗、预后等问题目前国际上仍在进一步探讨。为了更好地了解该疾病，笔者收集了广州市五家三级甲等医院，1997至2008年近11年间住院的所有诊断为ITP的患者共198例，对其临床资料进行总结，就诊断、治疗、预后等相关问题进行了分析，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 对象及一般资料

广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州市第一人民医院、广东药学院第一附属医院共5家医院1997年1月至2008年12月间住院的所有诊断为ITP的成年患者（≥14岁）共198例，其中男性61例，女性137例，年龄14～85岁，中位年龄30.5岁。所有患者均行骨髓检查，根据《诊断学》[2]标准：巨核细胞数正常值为每4.5cm27～35个，以此判断巨核细胞数正常、增加或减少。ITP患者典型骨髓象示：骨髓有核细胞增生活跃，巨核细胞增多伴成熟障碍。198例患者中，9例激素禁忌患者未列入研究。激素治疗无效的患者根据不同的治疗方案将其分为脾切除组和免疫抑制剂组。

1.2 方法

对198例ITP患者进行包括血小板计数、骨髓细胞学检查、血小板相关抗体（platelet-associated Ig，PAIg）等实验室数据的统计分析，并分析肾上腺糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂治疗的疗效与骨髓中巨核细胞数和PAIg的关系。

1.3 疗效标准

参照《血液病诊断及疗效标准》的ITP 疗效标准[3]，分显效（无出血，血小板数恢复正常，持续3个月以上，两年以上无复发）、良效（无或基本无出血，血小板升至50×109/L以上或较原来水平升高30×109/L以上，持续2个月）、进步（出血改善，血小板有所上升，持续半月以上）、无效（出血及血小板计数均无改善）。总有效率包括显效、良效、进步。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学处理，计量资料以χ—±s表示，计数资料以中位数表示，两组间数据用独立t检验，同一组患者治疗前后比较用配对t检验，率的比较用χ2检验，观察指标间的相关性用相关系数分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 激素治疗疗效与骨髓中巨核细胞数的关系

198例患者中，巨核细胞正常或增多者占84.1%。189例患者经正规肾上腺糖皮质激素治疗，其中有效136例，无效53例。结果显示，巨核细胞数增多或正常者疗效优于巨核细胞减少者，差异有显著性（P＜0.05），见表1。

表1 189例ITP患者经肾上腺皮质激素治疗后疗效与骨髓中巨核细胞数的关系

2.2 脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与骨髓中巨核细胞数的关系

53例激素无效的患者，其中21例行脾切除术，32例使用免疫抑制剂治疗（包括环孢素A、硫唑嘌呤、长春新碱，环磷酰胺）。结果显示，脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与骨髓中巨核细胞数无关，差异无显著性（P＞0.05），见表2。

表2 激素治疗无效患者脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与巨核细胞数的关系

2.3 骨髓巨核细胞数与PAIg的关系

198例患者中有115例进行了PAIg检测（包括PAIgG、PAIgA、PAIgM），检测方法为ELISA双抗体夹心法，本实验室正常值（PAIgG为 0～108ng/107血 小 板，PAIgA 为 0～20ng/107血 小 板，PAIgM 为0～40ng/107血小板），任一种抗体超过正常值均认为阳性。结果显示，骨髓巨核细胞数与PAIg表达相关，巨核细胞数增多或正常者抗体阳性率高，差异有显著性（P＜0.01），见表3。

表3 骨髓巨核细胞数与PAIg的关系

2.4 激素治疗疗效与PAIg的关系

115例患者中有112例进行了激素治疗，结果显示，PAIg阳性者激素治疗效果好，差异有显著性（P＜0.01），见表4。

表4 激素治疗疗效与PAIg的关系

2.5 脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与PAIg的关系

激素治疗无效的53例患者中有41例进行了PAIg检查，结果显示脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与PAIg表达无关，差异无显著性（P＞0.05），见表5。

表5 激素治疗无效患者脾切除或免疫抑制剂治疗疗效与PAIg的关系

2.6 PAIg治疗前后的变化

治疗前PAIg阳性的患者，分别在3种治疗方法有效的情况下，其PAIg下降水平与治疗后对比，差异有显著性（P＜0.01）。激素治疗有效的PAIg阳性患者49例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治疗前后抗体水平有明显下降，见表6。

表6 激素治疗有效者PAIg治疗前后的变化（ng/107血小板）

脾切除治疗有效的PAIg阳性患者7例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治疗前后抗体水平有明显下降，差异有显著性（P＜0.01），见表7。

表7 脾切除治疗有效者PAIg治疗前后的变化（ng/107血小板）

免疫抑制剂治疗有效的PAIg阳性患者4例，其PAIgG、PAIgA、PAIgM治疗前后抗体水平有明显下降，差异有显著性（P＜0.01），见表8。

表8 免疫抑制剂治疗有效者PAIg治疗前后的变化（ng/107血小板）

但3种治疗方法相比，治疗前后PAIg水平下降幅度无显著差异，见表9。

表9 3种治疗方法PAIg下降幅度的比较（ng/107血小板）

2.7 部分ITP患者的转归

对部分患者进行追踪随访，发现在激素治疗无效或症状反复的患者中，有4例骨髓巨核细胞减少且PAIg阴性的患者，半年后出现全血细胞减少，复查骨髓细胞形态及活检，确诊为再生障碍性贫血。有4例患者2年后发展成系统性红斑狼疮，其骨髓象为3例巨核细胞增多伴成熟障碍，1例巨核细胞数减少，2例PAIg阳性，ENA抗体系列初均为阴性，后转为阳性。

3 讨 论

ITP是一种自身免疫性疾病，患者有着极为相似的临床表现如出血和外周血血小板减少。但该病的发生发展是却由多种机制介导的，患者的骨髓象和PAIg检测结果并不完全相同。大多数患者以骨髓巨核细胞数增多或正常伴成熟障碍为主，也有部分患者巨核细胞数减少。许多报道认为PAIg检测对于ITP的诊断敏感性高而特异性低[4]，且PAIg的水平与巨核细胞的数量及形态无相关性[5]，已为国外学者所摒弃。曾有国外学者提出对于ITP的诊断，只要临床表现符合，除血小板外无其他血象异常，无引起血小板减少的其他疾病的证据，即可诊断，仅对于60岁以上，ITP临床症状不典型的患者进行骨髓检查[6-8]。但鉴于国内的骨髓增生异常综合征、白血病等疾病发病年龄较年轻，约为40岁[9]，该类疾病可以与ITP有相似的临床表现且外周血涂片不易确诊，故2009年威海会议专家们提出新的ITP诊断建议：①多次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。②脾脏不增大。③骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。④须排除先天性血小板减少、假性血小板减少和其他继发性血小板减少症。

根据本研究小组的统计资料，所有198例患者除了相关检查外均行骨髓检查，排除了某些以血小板减少为首发表现的血液系统疾病，并发现大多数患者巨核数正常或增多并伴成熟障碍，与国外报道相近[4]。用ELISA方法检测的PAIg阳性率为55.6%，较外文报道的流式细胞法检测阳性率低[4]，并发现PAIg与骨髓巨核细胞数有一定相关性，巨核细胞数增多或正常者PAIg阳性率高于减少者。对常规激素治疗的反应，巨核细胞增多或正常组疗效明显高于巨核细胞减少组，与国内多篇报道相同[10]。PAIg阳性患者激素治疗效果优于阴性者。对于激素治疗无效的患者脾切除或免疫抑制剂治疗的疗效与巨核细胞数和PAIg表达无关，但统计例数较少，有待于进一步观察。因治疗后并非常规复查骨髓，故无法比较患者治疗前后巨核细胞数的变化情况。对于PAIg阴性且骨髓巨核细胞数减少的患者，有发展再生障碍性贫血的可能，诊断ITP要慎重，并注意追踪。

为何同为ITP患者，但骨髓象和PAIg水平并不相同，且对同一治疗的反应亦不相同？可能与ITP的多种不同发病机制相关。国内候明教授等学者对ITP的发病机制与治疗方法进行了深入的研究，认为ITP的发病与免疫失耐受、自身抗体介导的血小板破坏、CTL直接杀伤血小板、巨核细胞凋亡异常等相关，并提出根据不同的机制进行定向免疫干预治疗。候明教授提出用血小板膜糖蛋白特异性方法（MAIPA）检测血小板自身抗体特异性极强，可以取代PAIg。相信随着对ITP发病机制的进一步阐明，治疗将会更具针对性，许多难治性ITP的困惑将迎刃而解。

[1] Ruggeri M,Fortuna S,Rodeghiero F. Heterogeneity of terminology and clinical defi nitions in adult idiopathic thrombocytopenic purpura：a critical appraisal from a systematic review of the literature[J]. Haem atologica,2008,93(1)：98-103.

[2] 陈文彬,潘祥林.诊断学[M] .6版. 北京：人民卫生出版社,2006.

[3] 张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京：科学出版社,2007.

[4] Romero-Guzmán LT,López-Karpovitch X,Paredes R,et al. Detection of platelet-associated immunoglobulins by fl ow cytometry for the diagnosis of immune thrombocytopenia： a prospective study and critical review[J]. Haematologica,2000,85(6)：627-631.

[5] Shi XD,Hu T,Feng YL,et al. A study on micromegakaryocyte in children with idiopathic thrombocytopenic purpura[J].Zhonghua Er Ke Za Zhi,2004,42(3)：192-195.

[6] George JN,Woolf SH,Raskob GE,et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura： a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology[J]. Blood,1996,88(1)：3-40.

[7] Jubelirer SJ,Harpold R.The role of the bone marrow examination in the diagnosis of immune thrombocytopenic purpura： case series and literature review[J].Clin Appl Thromb Hemost,2002,8(1)：73-76.

[8] Anoop P.Decision to perform bone marrow aspiration in immune thrombocytopenic purpura must be based on evidence[J].Pediatr Hematol Oncol,2008,25(1)：91-92.

[9] 候明.成人特发性血小板减少性紫癜的规范化诊断与治疗[J].临床血液学杂志,2008,21(1)：3-4.

[10] 韩智娟,尹松梅,谢双峰,等.特发性血小板减少性紫癜242例临床分析[J].新医学,2003,34(6)：366-367.