冷眼看补偿机制

本刊记者◎刘晓慧

自2009年5月，新医改政策的核心和突破口一度聚焦于公立医院的改革，认为有效缓解“大处方、乱用药、滥检查”的根本在于使医院回归公益性。有媒体报道（后被辟谣），2010年1月，卫生部召开新医改方案推行之后的第一次全国卫生系统工作会议上，卫生部党组书记张茅明确表示，由于在一些具体问题上仍未达成一致意见，公立医院改革方案已经搁浅，这些尚不能解决的“具体问题”中就包括对公立医院补偿机制的确定。

医疗体制改革可以选择的路无疑只有两种，一种是以北京大学经济学教授李玲为代表的“计划派”观点，即重归过去，公立医院统归国家包养；另一种是以北京大学光华管理学院教授刘国恩为代表的“市场派”观点，是将医院完全推向市场，以市场规律调控，用法律和行政手段加以规范控制。但是，就目前情况看，国家财政似乎无力负担公立医院的全部运营资费，对于这种“全托”式的包养有些望而却步；而真正执行医院市场化，国内大的环境并不能达到这种道德和法律上的要求。因为医生是绝对靠道德来约束的职业，其本身“与生俱来”的专业信息垄断性使法律和制度在实现对其控制和约束上无能为力。在政策选择左右两难的时刻，“骑墙派”高喊“补偿机制”的口号挺身而出，试图以中庸之道从中斡旋。

补偿本身就是伪命题

新医改的各项措施都是围绕“突显医疗公益性”这一核心展开的，但却恰恰忽略了公益性本身就与补偿不兼容。一个并不隶属于政府的单独的行业个体在其代替政府完成并不属于其职能范围内的工作，在其发展能力相对较弱时，政府出手相助，给予一定财政支持，这叫补偿。这也是因为其自身的职能与“公益性”完全没有关系。而公立医院就是政府的医院，其本身就是代表政府完成对社会的公益性覆盖。从理论上讲，医院和国家其他的行政事业单位一样，纯粹是拿国家薪水，给人民干活儿，在整个过程中并不存在“补偿”这一概念。而对医院职责范围谈补偿，其前提就是承认医院归为市场，本身也就违背了公益性。而今，医改政策委曲求全，试图以“补偿”来体现和维持医疗体系的公益性是根本不可能实现的。

一位业内资深人士认为，提出补偿的前提条件是政府养不起医院，补偿之外的部分还要依靠医院自己创收来完成。创收就必然离不开竞争，竞争的最终目的还是为了实现对利益的追逐。用马克思的话说，只要有得到利益的条件，贪婪是永远存在的。获取利益的根本基础没有改变，罪恶的获利手段就会延续下去。医院在运转过程中，追逐利益的初衷并没有改变。利益的诱惑是巨大的，往往会冲破道德甚至法律的约束去获取，而国家对于医院的补偿永远是杯水车薪微不足道。这样看来，大处方、乱检查还将存在，依然成为医院甚至个人牟取利益的必要手段。补偿无法从根本上实现医院的公益性。

建立“机制”的依据虚无缥缈

公立医院补偿机制改革之所以“难产”，首要原因在于“机制”建立的本身就无可凭靠。建立补偿机制，首先要确定补偿比例，而补偿比例的确定要有医院真实可靠的运营成本等一系列数据来支撑。所有人都知道，在确定具体补贴额度的时候，一定要依据目前的医院经营数据做好成本测算工作，而目前的情况恰恰是这些关于成本的数据无法从源头上获得。

目前，我国公立医院的收入主要由三部分组成，即政府直接投入占7.34%，医疗收入占49.5%，药品收入占41.6%，其他占1.6%，但是它的运营成本却是不可监控的未知。

正如那位业内资深人士所说，“机制”是一种无影无形的东西，只能依靠具体数字来体现。但是，医院运营所需要的数字是一个不可信的变量，是一个并不存在的数字，这种情况下根本无法确定具体的补偿额度。他举了一个生动形象的例子，医生贡献于社会医疗服务，那么该以什么为凭据对医生做等价补偿？认为补偿医生一辆宝来足够了，医生却想开宝马。这种补偿空间是随着欲望的不断上升，是无底洞。可以说，医生的劳动是无价的，因为他挽救的是生命。比尔·盖茨能够创造无限的价值，假如医生挽救了盖茨的生命，是不是就可以以此断言医生比盖茨创造的价值更无价？因为他挽救了一个可以创造无限价值的生命。但是生命本身又是不可以用现实的价格来衡量的。

在谈到这个问题时，首都医科大学附属宣武医院功能神经外科研究所所长李勇杰也表达了同样的观点。他认为，这种补偿机制本身就很荒诞。资金直接补偿给医院，根本没有一个“够”的底线。这种成本预算是没有恒定依据的，永远是无底洞。他以医疗设备更新为例指出，医疗行业的很多成本是无法做固定预算的。当前，医学领域的学科细化已经达到较高的程度，同一领域内分化出来的不同研究方向都在一定程度上存在专业壁垒。同样都是脑科研究，搞脑血管和脑功能的，彼此都不了解。专业领域以外的人根本不知道研究设备是否真的需要更新，要更新到什么程度。但是以此为由向国家申请投入补偿资金，国家听得懂么？只能给。几百万的机器买回来也许根本就不用，这也是公共资源的浪费，但却没有依据来控制。

在谈到以政府补贴来规避医院药品加成和医生灰色收入等行为时，首都医科大学附属友谊医院糖尿病专家付国荣主任认为，这仅仅是纸上谈兵，是不可能有效的，真正实施起来也只是徒增国家的财政负担而已，补偿越多，浪费越多。因为政府的补贴在可实现的利益空间面前永远是微不足道的，根本无法填满。医改的成功之路并不在于国家单纯地从财政上补偿，还必须要有一系列从思想到制度对医疗行业畸形发展的矫正措施。

历史的教训

补偿机制实质就是“双轨制”的变形。双轨制是中国在经济体制转轨中采取的一个非常独特的办法。改革开放初期，中国从计划经济向市场经济的转变过程中，曾尝试推行商品价格“双轨制”进行过渡，对国有企业计划内的生产也实行了经济补偿。由于政策的不成熟，相当一部分人借政策之机，利用职能之便，疯狂敛取资本，“公”饱“私”囊，造成了严重的“官倒”歪风，致使物价虚高。

经济改革推行了数十年，“官倒”虽然没有了，但是官倒的魂灵却始终消而不散。因为追逐财富是人的一种本能，在具备实现利益的条件时，没有人能够保证有足够的自我约束力可以抵制利益的诱惑。而今，医改进程艰难挺进，行业内利益再分配所引发的多方博弈使得相关政策落地后频频受阻、左右为难。补偿机制此刻应运而生，完全可以看作“双轨制”在医疗行业内的重生。这也让诸多行业内的资深人士担心已经逐步消失的“官倒”摇身一变，成为崭新的“医商”。而这种补偿机制恰恰成了“医商”们早已静候多时的牟取行业暴利的政策手段。“医商”实现利益的基础不根除，医改成功就无从谈起。当医疗行为转变为一个纯商业的运作过程，这个社会最后的良知和道德底线就会随之土崩瓦解。

历史的那一页虽然早已翻过，我们却已经饱尝了双轨制的恶果。在沉痛的历史教训面前，我们是否应该停止冒进，放慢脚步，更理智地思考是否还要回到当初的老路？