体外循环中两种晶体液预充效果的比较

栾 永,赵福龙

体外循环转流预充液以晶体和胶体为主。胶体以羟乙基淀粉和琥珀酰明胶多见。晶体液种类繁多[1],理想的晶体液应能提供较强大的缓冲及接近血浆浓度的电解质成分,使体外循环对生理的干扰降至最低,但目前为止尚没有一种理想的晶体液问世[2]。近年来,醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液应用于临床,其以醋酸盐为缓冲盐,加入钠钾镁钙等离子,理论上较接近理想晶体预充液,本文以较早应用于临床的乳酸林格液为对照,对比研究醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液在体外循环中的预充效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至 10月,我院进行的体外循环下单瓣置换手术患者 60例,心功能Ⅱ～Ⅳ级,其中二尖瓣膜置换术 38例,主动脉瓣置换术 22例。随机分为乳酸钠林格液组即 L组(中国大冢制药有限公司)和醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液组即 A组(江苏恒瑞医药股份有限公司),每组 30例,全组患者均无糖尿病病史。

1.2 体外循环及检测方法 全部患者均采用浅低温(鼻咽温度 31～32℃)体外循环方法,流量 2.0～2.4 L/min,转中均未使用激素及超滤技术。采用JOSTRA-Ⅱ型人工心肺机,TERUMO-18型膜式氧合器。A组预充晶体液为醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液 1 000 ml,L组预充晶体液为乳酸钠林格液 1 000 Ml;两组预充胶体液均为琥珀酰明胶 1 000ml;两组均未预充 NaHCO3及甘露醇。分别于麻醉诱导后,转流 5 min和停机后 5 min抽取动脉血或氧合器内氧合血检测血气、血糖、渗透压及电解质。

1.3 两种液体组成成分 见表1

表1 两种液体组成成分(g/L)

1.4 统计学方法 使用 SPSS 12.0软件包进行分析,数据以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用 t检验,组内比较采用单变量方差分析,P＜0.05表示差异显著。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组患者男女比例、年龄、体重、转流时间、阻断时间等均无统计学差异,见表2。

2.2 两组体外循环中乳酸、血糖及电解质变化 转前两组血乳酸(Lac)浓度无统计学差异,转流 5 min时,L组血乳酸浓度显著高于 A组(P＜0.05),而停机后两组无统计学差异。A组转前与转流 5 min比较无统计学差异,但停机后与前两组比较有明显升高,差异显著(P＜0.01)。L组转流 5min比转前明显升高(P＜0.05),而停机后较转流 5m in又有进一步升高(P＜0.01),差异均显著。见表3。

两组血糖转前无统计学差异,转流 5min时,A组明显高于 L组,差异显著(P＜0.01),停机后两组血糖仍无统计学差异。L组转前与转流 5 Min比较无统计学差异,但停机后与前两组比较有明显升高,差异显著。A组转流 5 min血糖浓度较转前显著升高(P＜0.01),停机后血糖浓度虽然较转流 5 min时有显著下降(P＜0.05),但仍显著高于转前(P＜0.01)。见表3。

两组血浆渗透压(Osm)、剩余碱(BE)、血清钠(Na+)、钾 (K+)、镁 (Mg2+)、钙 (Ca2+)浓度 ,在各时间点比较均无统计学差异。见表3。

3 讨 论

目前,晶体预充液种类繁多,成人手术中乳酸林格液应用较广泛。乳酸林格液不但是等张溶液,更重要的是其能够提供一定量的乳酸根。乳酸根与乳酸不同,乳酸是弱酸;而乳酸根以强碱弱酸盐形式进入体内,与强酸反应,再生成盐和乳酸(即弱酸),实际上中和了强酸[3-4]。

体内乳酸主要来自葡萄糖无氧酵解终产物丙酮酸,当细胞缺氧或有氧代谢障碍时,丙酮酸便成为H+受体,此时丙酮酸盐在脱氢酶辅酶(NADH)及乳酸脱氢酶(LDH)参与下,与 H+结合生成乳酸。正常情况下,乳酸可以再被转化为糖原或丙铜酸,或进入三羧酸循环被分解为水及二氧化碳。当严重缺氧时,乳酸堆积,产生酸中毒。因此,临床上也将乳酸浓度作为监测机体组织代谢情况的重要指标[5-6]。为了解乳酸林格液在提供乳酸根缓冲的同时是否会干扰体内乳酸的浓度,本实验将其与醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液对比研究。结果显示,转前两组血乳酸浓度无统计学差异,转流 5min时,L组血乳酸浓度显著高于 A组,而停机后两组无统计学差异。A组转前与转流 5min比较无统计学差异,但停机后两组乳酸浓度均有明显升高,差异显著,说明体外循环后体内乳酸浓度较术前有明显改变,可能与平流灌注及低温等因素引起组织灌注相对下降有关。L组停机后较转流 5min又有进一步升高,差异显著,说明除体外循环本身对组织灌注的影响外,大量乳酸盐预充也显著影响体内乳酸浓度;因此,临床中应用乳酸林格预充时,判断组织灌注情况时应注意乳酸盐对机体乳酸浓度的干扰。

表2 两组患者临床资料(±s)

表2 两组患者临床资料(±s)

组别 男/女 年龄(岁) 体重(kg) 转流时间(min) 阻断时间(min)A组 11/9 57.53±13.14 59.47±10.41 60.19±9.90 45.21±15.52 L组 13/7 60.47±8.05 52.80±18.92 62.45±12.11 48.35±11.62

表3 两组患者各项检测指标(±s)

表3 两组患者各项检测指标(±s)

注:组间比较*P＜0.05,**P＜0.01;组内与 T1比较#P＜0.05,##P＜0.01

Lac(mmol/L) A组 1.11±0.24 1.12±0.28 1.85±0.56##L组 1.14±0.26 1.58±0.24** 2.05±0.71##BE(mmol/L) A组 1.68±1.86-2.20±2.18-2.96±2.04 L组 1.20±1.68-2.51±1.75-2.29±2.18 Na+(mmol/L) A组 132.00±1.67 134.88±1.54 134.63±1.82 L组 132.79±2.42 135.00±2.60 134.64±2.37 K+(mmol/L) A组 3.43±0.35 3.62±0.43 3.99±0.53 L组 3.42±0.39 3.41±0.65 4.12±0.48 Mg2+(mmol/L) A组 0.89±0.05 0.64±0.03 1.11±0.05 L组 0.92±0.03 0.67±0.06 1.07±0.04 Ca2+(mmol/L) A组 1.04±0.03 1.03±0.03 1.15±0.08 L组 1.04±0.03 1.05±0.03 1.13±0.07 G lu(mmol/L) A组 2.54±0.73 8.07±0.91## 7.28±1.20##L组 5.53±0.74 5.55±0.79** 7.95±0.95##Osm(mOsmol/l) A组 281.83±0.83 282.75±0.92 285.50±1.10 L组 282.14±0.86 282.10±0.88 284.45±1.02

醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液除含有盐外还加入了 1%的葡萄糖,体外循环中高血糖可能带来一定危险[7]。两组血糖转前无统计学差异,转流 5 min时,A组明显高于 L组,差异显著,停机后两组血糖无统计学差异。L组转前与转流 5 min比较无统计学差异,但停机后有明显升高,可能与机体应激反应等因素有关。A组转流 5 min血糖浓度较转前显著升高,停机后血糖浓度虽然较转流5 min时有显著下降,但仍显著高于转前。说明除应激反应引起的血糖变化外,预充液中 1%的葡萄糖含量对血糖产生了显著的影响,引起转中血糖一过性升高,停机后组间比较已无统计学差异。

两组剩余碱各时点比较均无统计学差异,表明乳酸盐与醋酸盐的缓冲能力相当,两种晶体液预充对机体酸碱平衡影响无显著差别。两组血浆渗透压无统计学差异,表明两种晶体液所含离子总量相当,对机体渗透压影响相近。血清钠(Na+)、钾(K+)、镁(Mg2+)、钙(Ca2+)浓度,在各时间点比较均无统计学差异。表明尽管钠钾镁钙葡萄糖注射液与乳酸林格液组分中离子含量不尽相同,但由于浓度较低,对机体影响较小,临床上无明显差别。

综上所述,对于简单的成人心脏瓣膜置换术,两种液体均可安全用于体外循环预充。醋酸钠钾镁钙葡萄糖注射液预充时可引起一过性高血糖,糖尿病患者应避免应用;乳酸林格液预充可引起一过性乳酸浓度升高,临床使用中判断组织灌注情况时应注意乳酸盐对机体乳酸浓度的干扰。在国内新近上市的勃脉力(醋酸林格液)从其成分上似乎较前二者具有一定优势[8],但目前尚无三种液体的临床对比研究。由于本实验患者病情相对较轻,术前均无糖尿病、肾功能不全合并症,故对于危重患者是否同样适用有待进一步研究。

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