我院处方点评工作的实践与分析

魏友霞，封卫毅，董亚琳，王茂义（西安交通大学医学院第一附属医院，西安市 710061）

卫生部颁布的《处方管理办法》第六章第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。按照要求，全国各个医院不同程度地开展了处方点评工作，且在规范处方质量及合理用药方面取得了一定成效[1]，但由于目前各个医院开展的方法、内容和标准各不相同，所获得的效果亦有较大差异。为此，本文介绍了我院处方点评工作情况，为处方点评制度更好地实施提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料

2009年1月－2010年11月，每月抽查240份门/急诊处方（5 520份）、30～40份住院病历（780份），每日静脉配置中心配制的3 800～4 000张长期静脉用药医嘱（271万张），以及2010年3－11月期间每日所有Ⅰ类切口手术出院病历（1 677份），根据点评内容，填写处方指标点评表及不合理用药项目表。

1.2 方法

1.2.1 点评内容及依据。点评内容：所抽查的门/急诊处方、长期静脉用药医嘱和住院病历，主要从处方书写是否规范和用药是否适宜2方面进行点评。用药适宜性内容包括是否有用药指征；选用药品是否合适；剂型、用法、用量、给药途径是否正确；有无重复给药、有无配伍禁忌或不良的相互作用；药物使用是否经济等。按照《处方管理办法》，由处方点评工作小组的临床药师负责点评。重点关注处方调配、围手术期抗菌药物使用、住院患者病历用药分析发现的严重不合理用药问题。点评依据：通常选用药品说明书为第一参考，对超出说明书的使用，可参考2010年版《中国药典》，世界卫生组织（WHO）、中华医学会、中华中医药学会等各专业委员会制定的用药指南和诊治标准，有权威性的循证医学依据，达成专家共识的合理用药评价指标，《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发[2004]285号），《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫医发[2009]38号），高等医药院校教科书。

1.2.2 点评问题干预。干预方式有技术干预和行政干预。技术干预可采取讲座、宣传册、编写《药讯》、医院信息系统（HIS）网络、沟通交流等形式开展。具体包括：（1）编印《处方集》、《药品名称速查手册》，为医师开方了解药品用法用量、给药途径、注意事项、是否为“医保”用药等提供帮助。（2）完善HIS程序及在HIS系统中（医师开方/药师审方）嵌入合理用药软件。如处方前记部分项目缺一不可，否则无法进行下一步操作；尽可能维护药品单次剂量及频次，以提高药品用法的准确性；根据用法用量及频次，对超量处方，系统提示填写超量原因；单张处方最高限定开写5种药品等。（3）加强对临床医师法律、法规、技术规范的培训，对医务人员进行合理用药知识宣传。（4）事前或事后将不合理用药问题实施专科用药反馈，及时与医师沟通或讨论，并提供合理建议及依据。（5）对患者开展合理用药教育。行政干预手段包括：（1）医院发布药品使用、管理环节等相关文件，以引起医务人员的重视。（2）对重点或突出的不合理用药问题提出警戒和预警方案。每月统计门诊、住院药品品种用量，结合使用情况对有嫌疑的厂家或公司给予警示；每月统计各科用药比例，超出拟定比例较大的科室，抽查该科病历，分析医师用药情况，对存在严重不合理用药的医师，给予教育和警示；根据药品用量动态监测结果，对用药量前5位的药品按科室统计，并反馈给各科以引起关注，规范医务人员用药行为。（3）定期向全院公示不合理处方及不合理用药分析结果。（4）点评结果与绩效考核挂钩。如处方合格率每低于5%扣1分（以合格率95%为标准），药品比例每高于科室拟定比例1%，扣5分，所扣分值根据医院有关规定，每月扣除医师一定比例绩效工资；此外，对多次因不合理用药问题受到警示的医务人员，将延迟1年职称晋升或限制其处方权，医院还应对其进行合理用药的教育与培训。

1.2.3 数据处理。将所统计数据运用Excel软件进行处理。

2 结果

2.1 门/急诊处方点评

2009年1月－2010年11月门/急诊处方基本指标比较及不合理处方类型及比例统计见表1、表2。

表2 2009年1月－2010年11月不合理处方类型及比例统计Tab 2 Types and proportion of irrational prescriptions from Jan.2009 to Nov.2010

由表1可以看出，我院平均用药品种数连续2年为1.7，符合WHO在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品的合理利用制定的标准（平均用药数1.6～2.8）[1]；抗菌药物使用率亦符合WHO的标准（平均抗菌药使用率20.0%～26.8%）[1]；注射剂使用百分率经干预由2009年的42.0%下降为2010年的28.0%，但仍高于WHO的标准（平均处方注射剂使用率13.4%～24.1%）[1]；平均处方金额未超过200元。

由表2可以看出，我院不合理处方从2009年的22.0%下降为2010年的4.5%。

2.2 住院病历点评

我院进行的住院病历点评，在促进合理用药方面取得了明显成效。不少临床科室收到我院处方点评小组的点评结果及反馈意见之后，主动邀请临床药师对该科医师进行合理用药专题培训（2009年5次，2010年12次）。不合理用药住院病历由2009年的25%降低至2010年的14%，存在问题主要包括重复用药、联合用药不当、频繁更换药物、超剂量使用等。实例如下：

例1，某内科住院病历中，个别医嘱化疗前给予患者托烷司琼（价格高）预防呕吐，若化疗后呕吐严重，再次给予昂丹司琼（价格低），以减轻患者痛苦。

点评：通常情况下针对呕吐的患者是给予1天1次托烷司琼进行处理的，但对个别症状严重的患者需再次给药，临床则多为患者经济承受力方面考虑，给予价格较低的昂丹司琼进行处理，但医师未注意上述2种止吐药均为5-羟色胺3受体（5-HT3）拮抗药，作用机制相似，前者消除半衰期长，每日给药1次，后者半衰期短，每日给药2～3次。在托烷司琼疗效维持时间内，联用昂丹司琼，会由于竞争性结合同一受体而产生相互拮抗作用，疗效不一定增强。可考虑加用其他作用机制的止吐药，如胃复安（甲氧氯普胺）等。

例2，肝胆外科病历中，肝胆辅助药联用较为多见，或频繁更换药物。如一梗阻性黄疸、冠状动脉粥样硬化患者，于2010年5月6－8日应用多烯磷脂酰胆碱和异甘草酸镁，当月8－11日换用腺苷蛋氨酸，15－27日又换用还原型谷胱甘肽和门冬氨酸钾镁，19－27日再换用熊去氧胆酸。

点评：肝脏是人体中最重要的代谢器官，绝大多数药物需经过肝脏代谢，有的代谢产物具有毒性，采用多种保肝药联用，有时不仅未起到保肝的作用，反而会加重肝脏的损伤。

2.3 长期静脉用药医嘱点评

2009年1月－2010年11月长期静脉用药医嘱点评情况比较见表3。

表3 2009年1月－2010年11月长期静脉用药医嘱点评情况比较Tab 3 Comparison of long-term intravenous medication orders evaluation from Jan.2009 to Nov.2010

由表3可以看出，长期静脉用药医嘱的每日点评，结合事前及事后的干预，临床医师规范用药的意识明显提高，不合理医嘱从2009年的10.0%下降为2010年的1.0%。不合理的医嘱主要涉及溶媒选用不当、超剂量用药、配伍禁忌、药液浓度偏大等问题。实例如下：

例1，水溶性维生素（水乐维他）+氯化钠或乳酸钠林格注射液。

点评：水溶性维生素含维生素B2、维生素B6、维生素C、叶酸、维生素B12等9种成分，若加入至含电解质的溶液中，有些成分会被其中微量的金属离子催化氧化而分解、变色，或由于电位中和作用、同离子效应而使其中的有机酸盐、有机碱盐溶解度下降而析出不溶性微粒[2]。

例2，克林霉素1.2 g+0.9%氯化钠注射液150 mL。

点评：克林霉素的药品说明书有提示“药物浓度不宜超过6 mg·mL－1，中度感染每日0.6～1.2 g，分2～3次给予”，但该医嘱显示用药单次剂量大，且药液浓度偏大，容易造成肾功能损害，出现血尿。

2.4 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物点评

2010年3－11月Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物基本情况比较见表4。

表4 2010年3－11月Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物基本情况比较Tab 4 Comparison of general information of phylactic application of antibacterial drugs in typeⅠincision from Mar.to Nov.2010

由表4可以看出，通过每日点评Ⅰ类切口手术出院病历，2周1次汇总、分析和讨论，以及多种形式的干预，Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防应用逐渐规范，其使用合格率从干预前的27.3%提高至73.0%，其中选药正确率从15.4%提高至84.1%，平均用药天数从4.8 d降低至1.8 d。但实际工作中仍有一些问题需要持续改进，如选药不合理，个别乳腺手术或腹外疝手术应用第2代或3代头孢菌素类抗菌药物（使用药物档次偏高）；给药时间不合理（术后给药时间占到总治疗时间的80%）；预防用药时间偏长（2～5 d）；用法用量或给药频次不合理等。

3 讨论与结论

处方点评是处方管理工作的一项重要内容，高质量的处方点评是药事管理的一把利器。从药事管理层面讲，可认真落实《处方管理办法》，促进用药规范性，防范潜在的用药失误，改善医患关系，提高医疗品质；从技术层面讲，可以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，推行循证医学思维，增强医师和药师合理用药和用药教育意识[3]。在我国医院当前现有的条件下，我院的处方点评工作方法可行，能有效干预不合理用药、减少药疗缺陷和医疗纠纷的发生，提高合理用药水平，有利于推动医、护、药共同承担合理用药的社会责任。

[1] 李 洋，颜 红.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005，12（1）：79.

[2] 刘承统，潘小青.强电解质对注射用水溶性维生素稳定性的影响[J].中国基层医药，2008，15（1）：155.

[3] 周 权，李天元，颜小锋，等.建立处方点评质量管理制度的实践[J].中华医院管理杂志，2008，24（8）：550.