微创血肿清除术后联合局部亚低温与持续亚低温滴灌对高血压脑出血的对比研究

文上康 李越 杨朔

微创血肿清除术后联合局部亚低温与持续亚低温滴灌对高血压脑出血的对比研究

文上康 李越 杨朔

目的对比观察微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合局部亚低温与联合持续亚低温滴灌治疗高血压脑出血的临床疗效。方法选择高血压脑出血患者208例，均行微创血肿清除术后经颅穿刺引流，按不同辅助治疗方式随机分为穿刺引流联合局部亚低温组(穿刺引流+局部亚低温)68例、穿刺引流联合持续亚低温滴灌组(穿刺引流+持续亚低温滴灌)66例及对照组(单纯穿刺引流组)组74例。采用Scandinavian中风量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分法评估3组治疗前及治疗后第7、14、30、60天的临床疗效，采用多田公式计算三组治疗前及治疗后第3、7天的血肿大小。结果治疗7、14 d后，与滴灌组和对照组比较，局部亚低温组SSS评分均显著增高(P＜0.05);治疗30、60 d后，与滴灌组和对照组比较，局部亚低温组SSS评分也显著增高(P＜0.05)，滴灌组SSS评分与对照组比较也显著增高(P＜0.05)。治疗3、7 d后，穿刺引流联合局部亚低温组血肿体积与对照组比较明显减小，差异有统计学意义(P＜0.01);而与穿刺引流联合局部亚低温组和对照组比较，穿刺引流联合持续亚低温滴灌组血肿体积明显减小，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合亚低温治疗能显著促进患者神经功能的恢复以及血肿的吸收。联合局部亚低温治疗能更好地保护患者神经细胞，促进神经功能的恢复;而联合持续亚低温滴灌在早期更快地促进血肿的吸收。

高血压脑出血;微创血肿清除术;穿刺引流;局部亚低温;亚低温滴灌

高血压脑出血具有发病率、死亡率、致残率的特点，是人类疾病的三大死亡原因之一，近几年来呈上升趋势［1］。高血压脑出血导致的颅内血肿、炎性水肿、颅内高压以及神经功能缺损，严重影响了患者的生存质量，如何及时清除血肿，解除压迫，降低颅压，促进患者肢体功能恢复，改善预后是近年来研究的重点。

自2007年9月至2010年4月，我院神经外科采用局部亚低温与持续亚低温滴灌对微创血肿清创术后经颅穿刺引流的134例高血压脑出血患者进行随机对照研究，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料208例均为2007年9月至2010年4月吴川市人民医院神经外科住院部高血压脑出血患者，均接受微创血肿清创术，按术后不同辅助治疗方式随机分为3组:穿刺引流联合局部亚低温组(穿刺引流+局部亚低温)68例，其中男35例，女33例，年龄在46～80岁，平均(62.16±9.88)岁，脑叶出血8例，基底节区出血42例，中线移位18例;穿刺引流联合持续亚低温滴灌组(穿刺引流+持续亚低温滴灌)66例，其中男36例，女30例，年龄在47～80岁，平均(60.53± 10.58)岁，脑叶出血7例，基底节区出血44例，中线移位15例;对照组(单纯穿刺引流组)组74例，其中男40例，女34例，年龄在44～80岁，平均(61.66±9.47)岁，脑叶出血11例，基底节区出血41例，中线移位22例。各组性别、年龄、出血部位差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准与排除标准诊断均符合1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的标准［2］，且所有患者均经头颅CT证实脑出血，排除出血已造成脑疝者(中线移位＞1 cm，GCS评分＜7分，同侧瞳孔散大者);小脑出血者;出血破入脑室者;严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能疾患;或者不能耐受亚低温治疗者。

1.3 治疗方法所有患者均行微创血肿清创术后穿刺引流，并给予生命体征和神经功能监测。使用一次性YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针治疗(北京万特福科技有限责任公司生产)，手术操作按照胡长林等［3］《颅内血肿微创治疗指南》进行，术前依据头部CT片定位，引流管置入位置定于离血肿最近处，确定穿刺点，穿刺平面尽量平行于冠状平面，选择合适长度的穿刺针，以血肿中心为中点，避开重要血管及功能区进行穿刺。常规消毒铺巾，局麻下以手电钻动力驱动将粉碎针沿穿刺点垂直钻入，钻透颅骨和硬脑膜，取下钻芯，换用钝头塑料针芯，将穿刺针送入，退出针芯后，封闭盖帽，连接侧管，用5 ml注射器反复抽吸血肿，先在血肿边缘抽吸，后送达至血肿中心抽吸，首次抽出血肿量30%～40%。插入针形血肿粉碎器，以冲洗液(25万U/ml肝素钠盐水)冲洗血肿，直至冲洗液变清亮后注入血肿液化剂(生理盐水2～3 ml+尿激酶2万～4万U)至血肿腔，夹闭引流管1.5～2 h后开放。若期间出现颅内压增高征象，随时开放引流管。术后采用常规治疗如脱水降低脑水肿、预防感染、控制血压、血糖、纠正水、电解质、酸碱平衡失调、预防并发症等治疗。

1.3.1 单管引流联合局部亚低温组在单管引流的基础上同时应用亚低温治疗仪HGT-200Ⅱ型(珠海市佳医疗设备股份有限公司生产)，水温设定10℃～15℃，体温设置使用33℃～34℃档，均使用冰帽局部亚低温。低温治疗时间持续2～7 d。复温方法:采用自然复温，停止亚低温治疗后使患者大约每4 h复温1℃，在12 h后使其体温恢复至37℃左右。

1.3.2 单管引流联合持续亚低温滴灌组在行微创血肿清创术后单管引流的基础上利用三通接入持续滴灌装置并接亚低温含药生理盐水(32℃～34℃的0.9%氯化钠液分别加入纳络酮与尿激酶)滴灌，用输液器调节生理盐水滴灌速度保持同侧外耳道温度在33℃～35℃，同时保持引流管通畅，持续灌注24～72 h后停止。

1.3.3 对照组只行微创血肿清创术后穿刺引流，根据复查头部CT情况及引流情况每日注入血肿液化剂(尿激酶2万～4万U)冲洗1～2次。根据CT复查情况及临床表现，术后5～7 d拔管。

亚低温治疗期间密切监测患者的生命体征，定期检查血气分析、肝肾功能、电解质及血糖。术后1～3 d左右复查头部CT，了解血肿残余量与针位。

1.4 疗效评定

1.4.1 神经功能评分采用Scandinavian中风量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)评分法评估三组治疗前及治疗后7、14、30、60 d的临床疗效。

1.4.2 脑出血量计算采用多田公［T(ml)=(π)/(6)×L (长轴)×S(短轴)×SIice(层面厚度)(cm)］计算3组治疗前及治疗后3 d、7 d的血肿大小。

1.5 统计学方法所有统计资料用SPSS 13.0统计分析系统进行分析。计量资料以(±s)表示，两组间比较符合正态分布用t检验，不符合正态分布用Wilcoxon秩和检验。计数资料的多组间比较用单因素方差分析，重复测量数据的方差分析采用Repetated方差分析。检验水准取a=0.05，当P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组治疗前、治疗后第7、14、30、60天SSS评分比较(表1，图1)。

图1 3组SSS评分

治疗7 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01)，而穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组SSS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗14 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P= 0.027＜0.05;P=0.000＜0.01)，而穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组SSS评分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗30 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P= 0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);与对照组比较，穿刺引流联合持续亚低温滴灌组SSS评分均也显著增高(P=0.010＜0.05)。治疗60 d后，与穿刺引流联合持续亚低温滴灌组和对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组SSS评分均显著增高(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);与对照组比较，穿刺引流联合持续亚低温滴灌组SSS评分均也显著增高(P= 0.013＜0.05)。

2.2 3组治疗前、治疗后第3、7天血肿大小比较(表2，图2)。

表1 3组治疗前、治疗后第7、14、30、60天SSS评分比较

表2 三组治疗前、治疗后第3、7天头颅CT测量血肿大小比较(±s，ml)

表2 三组治疗前、治疗后第3、7天头颅CT测量血肿大小比较(±s，ml)

注:血肿大小:治疗3 d后，与对照组比较，*P=0.000＜0.01;与穿刺引流联合局部亚低温组和对照组比较，△P=0.000＜0.01，▼P=0.000＜0.01;治疗7 d后，与对照组比较，*P=0.000＜0.01;与穿刺引流联合局部亚低温组和对照组比较，△P=0.023＜0.05，▼P=0.000＜0.01。

组别例数血肿大小(ml) 7 d穿刺引流联合局部亚低温组6836.19±5.4919.37±3.42*8.13±3.56*治疗前治疗后3 d治疗后0.4010.0000.000穿刺引流联合持续亚低温滴灌组6635.36±5.3315.95±3.29△▼6.89±2.57△▼对照组7436.49±4.4121.85±2.7111.45±3.16 F值-0.91961.69540.117 P值-

图2 血肿大小

治疗3 d后，与对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组血肿体积明显减小，差异有统计学意义(P=0.000＜0.01);与穿刺引流联合局部亚低温组和对照组比较，穿刺引流联合持续亚低温滴灌组血肿体积明显减小，差异有统计学意义(P=0.000＜0.01;P=0.000＜0.01);治疗7 d后，与对照组比较，穿刺引流联合局部亚低温组血肿体积明显减小，差异有统计学意义(P=0.000＜0.01);与穿刺引流联合局部亚低温组和对照组比较，穿刺引流联合持续亚低温滴灌组血肿体积明显减小，差异有统计学意义(P=0.023＜0.05;P=0.000＜0.01)。

3 讨论

3.1 穿刺引流在高血压脑出血中的应用高血压性脑出血是由于长期高血压使得脑的细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，当血压突然升高时发生血管破裂出血。高血压脑出血致死、致残的主要原因有两种:一是出血，血肿的占位效应所引起的颅内高压、脑疝等继发性脑损害;二是血肿分解产物，血肿液化、裂解过程中释放出多种具有神经毒性作用的活性物质对周围脑组织产生的毒害作用。手术的主要目的在于清除血肿，解除脑组织受压，减轻继发性脑损害。随着显微外科的不断发展，微创血肿清创术虽已经逐渐成为治疗脑出血的主要手段之一［4］。但是，微创血肿清创术虽然可以及时清除血肿，解除压迫，挽救患者的生命，但是脑出血造成的脑水肿、炎性分泌以及残留的血块难以立即清除，术后经颅穿刺引流成为目前清除残留血块最常用的方法之一［5］。

3.2 亚低温治疗高血压脑出血的机制以及现状亚低温(32℃～34℃)治疗急性脑血管病一直是目前研究的一个热点。大量的动物实验和临床应用研究证实亚低温对脑卒中和脑外伤有显著的保护作用［6-8］。亚低温能减低脑组织耗氧量，减少脑组织的乳酸堆积［9］;能抑制脑损伤后内源性有害因子(如兴奋性氨基酸、神经肤、自由基、单胺类等)的生成、释放和摄取［10］;可以减少血红蛋白的外渗，减轻脑细胞中钠离子的含量，增加钾离子的含量，进而减轻脑水肿及神经损害;还可以减轻凝血酶诱导的脑水肿形成，限制其诱导的血脑屏障通透性的增加和炎症应答［11］;减少脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，减轻脑水肿［12］;此外，它还可以减轻弥漫性轴突损伤而脑干网状上行激活系统轴突损伤也是导致脑损伤后长期昏迷的确切因素［13-14］。

3.3 局部亚低温和持续亚低温滴灌在治疗高血压脑出血中的机制探讨黄氏［15］将117例高血压脑出血患者随机分为两组，对照组57例行微创钻颅术后合冰枕治疗，治疗组60例经钻颅穿刺引流术后行穿刺针内持续滴灌含药亚低温盐水24～72 h，结果发现，治疗组和对照组有效率分别为87.6%和71.9%，治疗组CSS评分较对照组明显降低，认为经颅穿刺引流术后持续亚低温滴灌治疗高血压脑出血更能有效的起到脑保护作用，同时能促进神经功能恢复。马氏等［16］将52例高血压脑出血患者随机分为治疗组和对照组各26例，对照组给予常规治疗，治疗组在对照组基础上加用局部亚低温治疗。结果发现，治疗组治疗14 d后NIHSS神经功能评分明显低于对照组(P＜0.01);治疗组治疗7 d后脑水肿量明显少于对照组(P＜0.05)，认为局部亚低温治疗能显著降低脑水肿，促进患者神经恢复，提高患者生存质量。

本研究发现，微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合亚低温治疗能显著促进患者神经功能的恢复以及血肿的吸收。局部亚低温治疗组SSS评分在治疗7 d后就开始明显升高，之后出现一个平坦期，随后在14 d后又逐渐上升，与其他两组比较，SSS评分升高显著;而滴灌组SSS评分直到治疗后30 d才较对照组显著升高，提示联合局部亚低温治疗较联合持续亚低温滴灌能更好地保护患者神经细胞，促进神经功能的恢复。此外，3组血肿体积在治疗3 d后就开始明显缩小，呈一个递减的趋势，但是与局部亚低温组合对照组比较，滴灌组下降更明显，幅度更大，而且在血肿吸收的整个过程中一直处于大幅度而快速的递减趋势，说明联合持续亚低温滴灌在早期即可快速促使血肿的吸收。究其原因，我们认为，局部亚低温治疗降低了全脑组织耗氧量脑血流量以及脑代谢，同时减少了脑细胞对氧和葡萄糖的需求，保护血脑屏障，减轻脑组织的氧化应激反应，尤其减轻了弥漫性轴突损伤以及脑干网状上行激活系统轴突的损伤，因此在一定程度上避免了或者阻止了更多脑神经元的损伤，使得神经功能恢复较快;而持续亚低温滴灌将滴灌药物直接灌注于血肿周边，使得局部内源性有害因子(如兴奋性氨基酸、神经肤、自由基、单胺类等)的生成、释放减少，减少了血红蛋白的外渗，减轻了脑细胞中钠离子的含量，增加了钾离子的含量，进而减轻脑水肿及神经损害，促进了血肿的更快吸收。

综上所述，微创血肿清除术后经颅穿刺引流联合亚低温治疗能显著促进患者神经功能的恢复以及血肿的吸收。联合局部亚低温治疗能更好地保护患者神经细胞，促进神经功能的恢复;而联合持续亚低温滴灌在早期可快速促使血肿的吸收。但是，目前还没有关于二者在临床的联合应用的文献报道。既然两组疗法各有其长，那么，二者联合是否能达到更早地促进神经功能的恢复、更快的促进血肿吸收的效果呢?我们期待今后进一步的研究。

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Comparison of effect of local mild hypothermia therapy and continuous perfusion of hypothermic liquids therapy on the treatment of hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives evaluatichhematoma

WEN Shang-kang，YANG Shuo，LI Yue．Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Wu-chuan，Guangdong 524500，China

ObjectiveTo compare the clinical effect of local mild hypothermia therapy and continuous perfusion of hypothermic liquids therapy on the treatment of hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives evacuation hematoma．Methods208 cases with hypertension-induced cerebral hemorrhage after micro-invasives burr hole drainage were randomly divided into local mild hypothermia therapy(LMH)group (68 cases)，continuous perfusion of hypothermic liquids therapy(CP)group(66 cases)and control group(74 cases)according to the different strategy.Micro-invasives surgey with was performed to all patients before observation.A cooling helmet was used in LMH group and continuous perfusion of hypothermic normal saline mixed with Naloxone and Urokinase was applied in CP group.Clinical outcomes were evaluated by using Scandinavian Stroke Scale(SSS)at 7-day，14-day，30-day and 60-day after treatment.Hematoma volume was assessed quantitatively by Duo Tian formula based on CT scan at 3-day and 7-day after treatment.ResultsCompared with CP group and control group，SSS scores in LMH group were significantly increased at 7-day and 14-day after treatment(P＜0.05).SSS scores in LMH group were markedly increased in comparison with CP group and control group at 30-day and 60-day after treatment(P＜0.01).SSS scores in CP group were also markedly increased than control group at 30-day and 60-day after treatment(P＜0.05).Additionally，compared with control group，hematoma volume LMH group was significantly decreased respectively at 3-day and 7-day after treatment(P＜0.01).Meanwhile，hematoma volume in CP group was significantly decreased in comparison with LMH group and control group respectively at 3-day and 7-day after treatment(P＜0.05).ConclusionMild hypothermia therapy has a praising effect that enhances the overall outcome of treatment for hypertensioninduced cerebral hemorrhage after microinvasives sevacuation hematoma early stage.Moreover，local mild hypothermia therapy was good at protecting nerve cell and promoting neurofunctional rehabilitation.Contrastively，continuous perfusion of hypothermic liquids therapy specialized in hematoma elimination.

Hypertension-induced cerebral hemorrhage;Micro-invasives evacuation hematorna;Burr hole drainage;local mild hypothermia therapy;Continuous perfusion of hypothermic liquids

524500吴川市人民医院神经外科