2007—2009年口服非甾体抗炎药应用分析

钟立敏，宋俊华，李向荣(上海市杨浦区控江医院药剂科，上海 200093)

非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAID)是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿(除苯胺类)作用的药物，尽管结构各异，却具有相同的作用机制，均能抑制合成前列腺素(PG)所需要的环氧酶(COX)，从而抑制PG的生物合成，产生一系列药理效应。因其临床疗效确切，目前NSAID已成为处方药和非处方药处方量最大的药物之一，同时也产生了多种不良反应，主要表现为消化道反应、肾损害、肝损害、心血管事件等［1］。我院NSAID类药品主要以门、急诊应用为主，近年来用量呈逐渐递增的趋势。本文对我院门、急诊药房2007—2009年所用的口服NSAID回顾性地分析比较用药频度(DDDs)、金额和日均费用(DDC)、药物利用指数(DUI)，从中分析本院NSAID的用药特点、趋势和合理性，为临床安全、有效、经济地使用NSAID提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用计算机处理系统统计2007—2009年我院门、急诊药房所使用的口服 NSAID的品种、价格、使用数量、消耗金额。抽取2009年某月门、急诊处方共计 28 763张，抽出 NSAID处方880张，调查分析内容:性别、年龄、科别、药品名称、用药剂量、给药频次、总用药量、用药总天数、联合用药等。

1.2 方法

1.2.1 NSAID品种的筛选:经逐一筛选，确定统计分析的品种。剔除了用于治疗感冒的本类药的复方制剂品种(如泰诺、日夜百服宁等)、非主要适应证品种(用于抗血小板聚集的小剂量乙酰水杨酸肠溶片)、儿童用品种、外用药品种。

1.2.2 DDD值的确定以及 DDDs、DDC、DUI的计算:采用WHO推荐的限定日剂量(DDD)法分析 DDDs、DDC、DUI。本文的各种药物的DDD值根据《新编药物学》(第16版)、药品说明书并结合临床用药实际的成人日均维持剂量确定;DDDs=药物总用量/该药 DDD值，DDDs越大，说明该药用药频率越大;DDC=药品消耗总金额/DDDs;DUI=DDDs/用药总天数，作为判断临床合理用药的标准，DUI≤1.0即为合理，DUI＞1.0为不合理。

2 结果

2007—2009年非甾体抗炎药年用药金额及占年用药总金额比例(%)见表1;各种 NSAID的 DDDs、排序及年均增长率见表2;各种NSAID的DDC及排序见表3;各种NSAID的年用药金额、比例、排序及年均增长率见表4;880张NSAID处方中各品种处方数及DUI值见表5。

表1 2007—2009年非甾体抗炎药年用药金额及占年用药总金额比例Tab 1 Proportion of the annual consumption sum of NSAID in the total annual drug consumption sum during the period 2007-2009

表2 2007—2009年NSAID的DDDs、排序及年均增长率/%Tab 2 DDDs of NSAID and its rank and annual growth rate(%)during the period 2007-2009

3 分析与讨论

3.1 我院近3年口服非甾体抗炎药应用趋势

3.1.1 NSAID年度消耗总金额增长趋势:由表1可见，本院口服NSAID的年用药金额逐年增长，年平均增长率19.32%，略高于门、急诊药房年用药总金额的年平均增长率。分析主要原因是本类药物所针对的发热、疼痛等适应证是临床常见和高发症状，其临床疗效确切，服用方便，依从性好，患者需求增加。

3.1.2 NSAID临床应用趋势:(1)常用品种:由表2的 DDDs值可见，尼美舒利分散片和布洛芬缓释胶囊(芬必得)始终位居每年用药频度的第1位和第2位，说明这两种药品在我院NSAID的用药选择上占据主导地位;双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(戴芬)自2008年起跃居至第3位，并保持32.62%的年均增长率，是用药频度增长最快的药物。另外从表4分析可见，上述3个品种每年用药金额之和占据了每年本院NSAID总用药金额80%以上的份额。(2)常用品种临床疗效与安全性:①尼美舒利:该药是20世纪90年代末上市的新型NSAID，高度选择性抑制环氧酶-2(COX-2)，而且能抑制炎症过程中所有介质，主要用于类风湿性关节炎、骨关节炎、痛经、手术后疼痛和发热等。环氧酶具有两种同工异构酶，即 COX-1和 COX-2。COX-1主要出现在胃肠壁、肾脏和血小板，属正常组织成分，具有保护该组织正常生理功能的作用，而COX-2出现在炎症组织。理想的 NSAID应高度选择性抑制 COX-2，而对COX-1抑制作用极弱，达到有效性和安全性的统一［2］。传统 NSAID具有较严重的消化系统不良反应的根本原因是全面抑制环氧酶，即COX-1和COX-2均被严重抑制。尼美舒利是一种较理想的NSAID，在保障了良好的临床疗效的同时又能保持胃、肾脏、血小板中COX-1的正常生理功能，避免了因抑制 COX-1而产生对胃、肾脏、血小板的不良反应，大大减少消化性溃疡、胃肠道出血等不良反应发生率，与传统的NSAID相比，安全性更高。另外年龄对该药的体内过程影响不明显，老年人不需调整剂量［2］。适用于不同年龄的人群，包括儿童、老年人等特殊人群，临床用药安全。尼美舒利分散片不仅具有可靠的临床疗效，不良反应率低并且不存在潜在的心血管危险［3］，是其被广泛用于我院临床，使用位居榜首的主要原因。②双氯芬酸钠和布洛芬:这两种药品是20世纪70年代末推出的乙酸类和丙酸类NSAID，血浆半衰期均＜10 h。据英国药物安全委员会对百万张处方的NSAID不良反应发生率的统计显示，半衰期＜10 h的NSAID毒性小。因此双氯芬酸钠和布洛芬的严重不良反应发生率相对较少，加之疗效好，价格低廉，故临床应用广泛［4］。并且本院使用的两种药品分别为双释肠溶和缓释制剂，均为新剂型，尤其双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊，集速释和缓释剂型于一体，合理配比，并制成肠溶胶丸，既发挥了速释剂型的快速起效的作用，又保留了缓释剂型长时间维持释放的持续治疗特

点，肠溶胶丸在小肠释放，可最大限度地减少对胃的不良反应。取代了传统的片剂或胶囊剂，使血药浓度更平稳，药效更持久，每日只需服用1次或两次，提高了患者的依从性，同时减少了不良反应的发生。③安乃近:为吡唑酮类NSAID。是传统老药，不良反应严重，但因其作用迅速，起效快，疗效肯定，日均费用极低，在临床使用中仍占有一定比例，其用药频度持续稳定在第3位或第4位，但呈下降趋势，在本院主要用于内科急诊发热患者，仅在急性高热，用于紧急退热，本院使用适应证有合理性。随着新型高效低毒的NSAID不断广泛应用于临床，建议今后此药不作为首选药。(3)费用趋势:由表3的DDC值可见，安乃近片日均费用最低。日均费用次低的品种是布洛芬缓释胶囊(芬必得)，日均费用居中的品种有复方对乙酰氨基酚片(散利痛)、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(戴芬)和尼美舒利分散片。日均费用较高的品种是洛芬待因缓释片和复方氯唑沙宗片，近两年其 DDDs值逐年下降，年均增长率分别为-32.18%和-43.23%，说明两品种在我院使用逐年减少。分析可见我院常用的NSAID品种的日均费用集中在中低价位，通常在3元左右。综上分析，近3年来我院 NSAID的应用趋势正向着高效、低毒、价廉、新剂型、新品种方向发展。

表3 2007—2009年NSAID的DDC及排序Tab 3 DDC and its rank of NSAID during the period 2007-2009

表4 2007—2009年NSAID的年用药金额、比例、排序及年均增长率Tab 4 Annual consumption sum，proportion，rank and mean annual rate of increase of NSAID during the period 2007-2009

表5 880张NSAID处方中各品种处方数、DUI值Tab 5 Number of prescriptions of different varieties in the total 880 NSAID prescriptions and their DUI

3.2 我院口服非甾体抗炎药临床使用的合理性评价

从表5各品种的DUI值可见，DUI≤1.0的品种有美洛昔康片、安乃近片、洛芬待因缓释片、复方氯唑沙宗片、复方对乙酰氨基酚片，说明上述品种在我院临床使用中合理;DUI＞1.0的品种有尼美舒利分散片、布洛芬缓释胶囊(芬必得)、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊(戴芬)，临床使用中存在不合理。分析主要的不合理原因是某些常用品种用法用量不准确。尼美舒利分散片表现为单次给药剂量超量(每次100 mg)或给药频次增加(每日3次)，尤其用于70岁以上老年人超常剂量增加了用药风险，正确用法为:每次50～100 mg，每日两次，口服。布洛芬缓释胶囊表现为给药频次不合理(每日3次)，缓释制剂每日2次给药即可维持药效。双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊表现为高龄患者给药频次不合理(每日2次)，通常每日1次口服即可，相当于增加了给药剂量，易导致药物在体内蓄积，引发不良反应。另外对880张处方分析发现不合理用药还表现在:用药时间过长，一次处方用药时间最长达40 d;两种NSAID品种联用，如布洛芬缓释胶囊与日夜百服宁(主要成分对乙酰氨基酚)同用，由于NSAID具有共同的作用机制，同类药物合用会使不良反应增加，而药效会竞争性抑制［3］。

3.3 合理使用非甾体抗炎药的注意事项与应用原则

注意防范NSAID可能引发的胃肠道不良反应，主要表现为消化不良，消化性溃疡、消化道出血、穿孔、幽门梗阻，严重者危及生命。高龄，既往消化道溃疡和出血史是主要的高危因素［5］。主要发生在对COX-1具有较强抑制作用的传统 NSAID老品种。因此有消化道溃疡和出血史的患者慎用，活动性消化道溃疡或溃疡合并出血者禁用，老年人严格掌握适应证，尽量选用具有高选择性COX-2抑制作用的NSAID新品种。

注意防范NSAID可能引发的肝脏损伤和肾脏损伤。几乎所有的NSAID可致肝脏损伤，从轻度肝酶升高到严重的肝细胞坏死［1］，比较受关注的品种有尼美舒利、对乙酰氨基酚等。殷桂香等［6］报道了导致药物性肝损伤的因素包括:药物本身毒性，药物使用的疗程和剂量，患者的年龄和免疫状态，饮酒，同时服用多种药物等。肾脏损伤的相关药物有吲哚美辛、奈普生、双氯芬酸钠、布洛芬等，危险因素有:出血，血容量降低，患有慢性疾病等［1］。因此肝肾功能不全的患者应慎用 NSAID;有危险因素的患者使用易导致肝肾损伤NSAID品种超过1周以上者应定期监测肝肾功能，一旦发现异常，及时停药;正确掌握用药剂量和疗程;应全面考虑患者原患疾病和身体基本状况，尤其对慢性疾病和免疫力低下的患者应选择合适的品种和个体化剂量。

注意防范NSAID可能增加的心血管不良事件。研究者指出所有剂量的选择性COX-2抑制剂和大剂量非选择性COX-1 NSAID都可增加既往发生过心肌梗死患者的病死率［1］。卫生部合理用药专家委员会也特别警示:NSAID可能使严重心血管血栓形成、心肌梗死、脑卒中发生的风险增加，这种风险可能随用药持续时间而增加，有心血管疾病或心血管疾病风险因素的患者风险更大。禁用于冠状动脉旁路移植围术期疼痛的治疗［7］。选择NSAID必须权衡利弊，COX-2抑制剂不宜用于患有心肌梗死和脑卒中的患者［2］。

NSAID可能引起的不良反应或风险均与药物的剂量和疗程相关，因此合理使用NSAID必须坚持选择最低的有效剂量和短期疗程［2］。避免 NSAID之间的联合用药［2］，也是降低不良反应的有效措施。

NSAID越来越广泛的应用于临床，在获得良好临床疗效的同时，这类药物的不良反应也在不断受到高度关注，根据NSAID的应用原则，加强其临床合理应用的评价和督导工作正是未来医院临床药师的努力方向和责任。

［1］ 傅得兴，封宇飞.非甾体类抗炎药的安全性研究［J］.中国全科医学，2008，11(2):136.

［2］ 陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学［M］.第16版 .北京:人民卫生出版社，2007:186，203.

［3］ 穆殿平，徐彦贵，高仲阳.门诊处方非甾体抗炎药应用情况调查分析［J］.中国医院药学杂志，2007，27(7):980.

［4］ 郭立志，刘锁琴，戴晓健.非甾体类抗炎药的不良反应及其预防［J］. 天津药学，2001，13(5):8.

［5］ 张文燕，袁耀宗.非甾体抗炎药的胃肠损害及其预防［J］. 药物不良反应杂志，2008，10(3):190.

［6］ 殷桂香，乔进朋，杨泽敏，等.78例药物性肝病临床分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(2):180.

［7］ 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南［M］.重庆:重庆出版社，2009:1345.