社区获得性肺炎患者住院费用的影响因素探讨

陈广宇，程克文，石宝平，周 丽，丁 莹 (复旦大学附属华山医院宝山分院呼吸科，上海 200431)

社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)指在医院外感染的肺部炎症(排除非感染性炎症)，包括虽已入院，而仍在入院前感染的病原体潜伏期之内的发病的肺炎。本病是一种常见病、多发病，亦是患者住院的常见原因之一。应用药物经济学方法研究CAP单病种医疗费用的影响因素，既有利于提高医院的合理用药水平及医疗质量和管理水平，又对抑制医疗费用过快增长有重要的经济意义。现对我院呼吸科收治的333例CAP患者住院费用进行分析，为控制医疗费用不合理增长提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

收集我院呼吸内科2009年2月—2010年1月收治的社区获得性肺炎患者333例。诊断标准参考2006年上海中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》。其中男性212例，女性121例，年龄18～90岁，其中65岁以上256例，65岁以下97例。

1.2 方法

采集入院后患者的一般情况，如年龄、性别、营养、病史等，肺心病病情、并发症、治疗措施、病情演变过程、出院、加重或死亡的原因，这些情况与院内肺炎的关系以及影响感染危险因素的分析，填写CAP住院费用调查表。

1.3 统计学方法

采用双人录入法将数据整理录入计算机，使用SPSS 13.0软件包进行数据处理，运用多元线性回归(步进法自变量筛选)进行分析。

2 结果

A、B、C 3个回归模型的结果，见表1，分别代表总费用、药费、检查费3个应变量与各自自变量的回归关系，其中自变量是采用步进法在一系列指标中被自动筛选进入回归模型的。3个模型经检验均有统计学意义(P=0.000)。各模型中自变量的标准化偏回归系数 β如表1所示，经检验均有统计学意义(P＜0.05)。各模型的自变量已按β的绝对值大小排序，代表对各应变量的贡献度大小。可见总费用的影响因素及其排序为:年龄 ＞WBC＞AaDO2＞脉率，药费为:年龄 ＞WBC＞AaDO2＞体温，检查费为:收缩压＞WBC＞年龄。

表1 住院费用与其影响因子的多元线性回归Tab 1 Multiple linear regression of hospitalization cost and its influencing factors

3 讨论

本次调查的333例患者住院总费用合计约180万元，药费约92万元(51%)，检查费约41万元(23%)。经分析发现年龄是影响总费用、药费的第1位因素，且与后几个因素拉开了一定的差距(β绝对值)。白细胞计数是影响总费用、药费、检查费的第2位因素。依据我国 CAP指南［1］，白细胞计数是CAP临床诊断的依据之一，也是CAP治疗效果的判定标准之一，因此对于CAP患者需要时刻复查白细胞计数，进而明确患者目前病情的改变情况及治疗的效果，以便随时调整治疗方案。AaDO2是影响总费用和药费的第3位因素。AaDO2是反映换气功能的一个粗略指标，对估计患者有无换气功能损害较有用，是血气分析的指标之一。脉率和体温分别影响总费用和药费。通常脉率异常意味着可能患有心脏相关疾病，此类疾病不仅需要延长住院天数，还将增加相关的辅助检查(如心电图、心脏B超、心肌梗死指标等)以及相应的药物治疗等，因此将影响患者的总费用。此外，既往研究发现体温恢复正常且呼吸系统症状好转后静脉抗菌药平均治疗时间为8 d，这就意味着体温不退药费不降。

年龄的影响在检查费中则排名最后，这可能是因为各项检查有其特殊指针，这些指针与年龄相关甚小，而与患者的自身体质和病情危重程度有关。

全球每年有100多万人死于肺炎球菌肺炎，病死率在年龄超过60岁的患者中大约为20%。老年肺炎有以下几个主要特点:(1)呼吸道屏障功能削弱、纤毛活动力低、免疫球蛋白A的分泌减少、巨噬细胞吞噬功能减弱，致使呼吸道抵抗力降低;(2)老年人肌力减退，易将胃内容物及口咽部分泌物吸入气管内;(3)口咽部定值菌增加，正常口咽部有大量正常菌群，一般情况下可阻止病原菌定居，65以上老年口咽部革兰阴性杆菌分离率可达20%，其他病原菌发现率也有所增加，上呼吸道病原菌吸入是引起肺部感染的主要途径;(4)老年肺炎临床症状不典型，往往起病隐匿，查体肺部典型体征不明显，既往研究发现，老年患者条件致病菌的感染增加，耐药菌株增多，且对感染的反应能力低下，临床表现不典型，近1/3的患者表现出非呼吸系统的症状(如发热、气急、心悸、意识障碍、消化道症状等)，而呼吸衰竭，菌血症，低氧血症等又较年轻患者多发，这些非典型症状往往导致误诊，从而使抗生素治疗延缓。上述因素均可使老年人肺部感染的患病率危险率升高。老年患者通常合并有多种慢性疾病，除外CAP的相关治疗外，尚且需要对其他各种疾病进行诊断和治疗。因此导致老年患者疾病恢复的时间延长，从而增加了住院天数，并进一步增加了住院的总费用和相应的药费。另外，老年患者通常有既往多种抗生素应用史，因此导致这类患者罹患CAP的病原菌通常是较难治疗的菌种或者是多重耐药菌，而治疗这些菌群的药物其费用与治疗普通的CAP致病菌的药物费用相比，普遍较贵，治疗时间也可能因此而相应延长，使得患者的住院费用和医药费用大大增加。

该研究提示 CAP医疗费用与年龄密切相关，加强老年CAP的预防工作，同时规范诊断和治疗，对降低CAP医疗费用有积极作用。目前以世界卫生组织(WHO)为首的以及欧美各国纷纷就有关肺炎球菌疫苗的免疫接种推荐方案，美国预防接种咨询委员会(ACIP)建议应接种肺炎链球菌疫苗的人包括65岁以上的老年人，尤其是患有慢性心肺疾病、肝硬化、肾功能不全、脾缺失等病的肺炎链球菌易感高危人群，主张应用肺炎链球菌疫苗(含17或23个血清型)注射，有效保护率60%～80%。预测到流行性上呼吸道感染流行年时，推荐在流行前应用与即将流行性上呼吸道感染病毒抗原结构接近的疫苗行预防接种。目前国内有23价肺炎球菌多糖疫苗(纽莫法)供应，该疫苗覆盖了临床最为常见的23种肺炎链球菌血清型，接种后可以对90%的致病性肺炎链球菌血清型产生较为持久的免疫力。在肺炎链球菌感染高危人群中接种肺炎链球菌疫苗可以显著降低肺炎链球菌肺炎的发病率，并降低感染后的病死率。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志.2006，29(10):651.

［2］ 孙凤珍.社区老年获得性肺炎患者住院费用分析［J］.中华中西医学杂志，2008，6(9):84.

［3］ 唐险峰，张永红，蔡 勇.老年人社区获得性肺炎的临床特点［J］.中华现代临床医学杂志，2008，6(2):138.

［4］ Lee CC，Chen SY，Chang IJ，et al.Comparison of clinical manifestations and outcome of community-acquired bloodstream infections among the oldest old，elderly，and adult patients［J］.Medicine(Baltimore)，2007，86(3):138.

［5］ Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious diseases society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults［J］.Clin Infect Dis，2007，44(suppl 2):S27.

［6］ 江 山，杨 耀.肺炎球菌疫苗的发展和现状［J］.上海预防医学，2006，18(12):640.