抗菌药物在Ⅰ类切口手术围术期的应用分析

吝战权，杨秋亚，沈司京，马丽萍(北京大学首钢医院药剂科，北京 100044)

抗菌药物在预防手术部位感染(surgical site infection，SSI)中的地位和作用是毋容置疑的，但实际医疗活动中，抗菌药物的不合理应用现象依然值得持续关注。近几年，在全国各级卫生部门的大力督促下，全社会医药工作者做了大量的实际工作和宣传工作，抗菌药物在预防SSI尤其是Ⅰ类切口手术围术期感染的应用中取得了长足的进步。本文就我院2009—2010年上半年普通外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物使用情况做回顾性分析，以期为医院该项工作重点提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随即抽取我院普通外科2009年1月—2010年6月的Ⅰ类切口手术出院病历146例，计疝修补术64例，甲状腺术39例，脂肪瘤切除术29例，大隐静脉曲张术11例，乳腺手术3例。

1.2 方法

查阅病历，汇总患者的一般情况，包括性别、年龄、住院日、诊断、手术情况、切口类型、围术期抗菌药物使用情况及治疗效果;依据《抗菌药物临床应用指导原则》［1］和《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》(以下分别简称《指导原则》和《指导意见》)及《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号)进行汇总性分析及合理性评价。

2 结果

2.1 一般情况

符合标准的50例患者中，男性105例(占71.9%)，女性41例(占 28.1%);年龄最大 85周岁，最小 22周岁，平均56.4周岁，大于70周岁的29例(19.9%);合并糖尿病者23例(占15.8%)，其中3例年龄大于70周岁;住院日最为21 d，最短2 d，平均8.4 d;手术持续时间最长160 min，最短15 min，平均 76 min，大于2 h的9例(占6.2%)。

2.2 适应证

146例患者中符合预防性应用抗菌药物的82例(占56.2%);具体为疝修补术64(占43.8%)例，其他手术，合并糖尿病的15例(占10.3%)。

2.3 抗菌药物选择

146例手术病例共选用了7个类别11种抗菌药物，排序前3位的分别为头孢呋辛、阿莫西林/克拉维酸钾及头孢唑啉;依据38号文件，抗菌药物选择合理的32例(占21.9%);不合理的114例(占78.1%)，见表1。

表1 抗菌药物的使用种类及频率Tab 1 Categories of antimicrobials used and medication frequency

2.4 给药时间

所有146例患者围术期间，全部使用了抗菌药物，选择术前0.5～2 h给药的123例(占84.2%)，选择术后使用抗菌药物的23例(占15.8%)。

2.5 抗菌药物预防应用持续时间

146例病例中，总用药时间不超过 24 h的 76例(占52.1%)，其中术前1次给药的15例(占10.3%);不超过48 h的14例(占9.6%);停静脉用药后继续口服用药的12例(占8.2%);无指证延长用药时间的44例(占30.1%);平均用药时间2.3 d，最长 7 d。

2.6 给药途径、频次、术中用药及联合用药

146例手术病例中，初次使用抗菌药物全部选择了静脉给药，无术中及联合用药;给药频次有误的9例(占6.2%)，分别为氟罗沙星葡萄糖注射液0.2 g，1日2次;阿奇霉素0.25 g，1日3次;注射用克林霉素磷酸酯0.6 g，1日1次。

3 讨论

3.1 抗菌药物预防性应用

根据《指导意见》，一般的Ⅰ类清洁切口手术，如注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗菌药物［1］。近几年，国内医院SSI预防用抗菌药物的现状尤其是Ⅰ类清洁切口得到了很大改善，但层次不一，总的应用率在33.33% ～100%之间，而我院为100%;表明，面对Ⅰ类切口手术，预防用抗菌药物使用仍需大量工作要做。值得注意的是，当样本数达到5 312例时，围术期抗菌药物使用率为58.85%［2］，而当明确有相关专家干预的情况下，抗菌药物应用率最低下降到33.33%［3］，这些现象不得不值得我们深思:SSI预防用抗菌药整体向好，但不容乐观;Ⅰ类清洁切口手术不需常规预防用抗菌药物具现实意义;医院权力部门明确、严格的干预，对 SSI预防用抗菌药物具有决定性的作用。

3.2 Ⅰ类清洁切口预防用抗菌药物的选择

预防用抗菌药物，原则上应选用广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)，能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，并兼顾安全、价廉。Ⅰ类清洁切口手术感染的病原菌多为金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌，药物的选择应以第1代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定为主，对青霉素过敏的患者 ，可选用克林霉素［1］。但实际情况比较混乱，国内报道比较多的，除第1代头孢菌素外，有第2代、第3代、第4代头孢菌素或头霉素或加酶抑剂，青霉素类或加酶抑剂，氟喹诺酮类，氨基糖苷类甚至大环内酯类。高级别头孢菌素类抗生素或加β-内酰胺酶抑制剂，不仅会导致细菌产生耐药性，同时带来药物不良反应，造成药物浪费［4］;青霉素类因其较易产生过敏，氨基糖苷类较易产生耳、肾毒性，大环内酯类为抑菌剂而非杀菌剂，所以都不常规用做预防性用药;氟喹诺酮类一定时期内在国内被严重滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，故一般不宜用作预防［1］。调查发现，我院普通外科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物选择较为混乱，146例手术共使用了7大类11种抗菌药物，选择合理的仅占21.9%，其余涵盖了如上所述所有不恰当的药物选择，必然为院内细菌耐药埋下了隐患。

除药物种类外，目前国内医院普遍存在的现象是初次选用抗菌药物级别高，我院情形相近;认为除预防用药目的外，与市场因素及技术因素有一定的关系;不得不寄希望于医疗改革与国家政策的及时、坚决、有效地实施，从而改变目前一定范围的混乱状况。

3.3 预防用抗菌药物的给药方法

预防用抗菌药物的给药时机应在手术开始前20～30 min(麻醉诱导时)开始给药，以保证在发生污染前血清及组织中的药物已达到有效浓度(＞MIC90);应在手术室以静脉途径给药并在20～30 min内滴完［1］;调查发现，我院1例术前阿奇霉素口服用药，给药途径明显有误;一般Ⅰ类清洁切口手术术前1次用药即可，术中不追加;一般应短程使用，术后不必再用，除非患者有明显感染高危因素及应用假体植入物时;药物使用总时间应尽量限定于48 h以内，因为继续用数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低SSI发生率。

郭颖华等报道［5］术前0～2 h开始给药为0%，术后继续使用抗菌药物平均为9.19 d，持续时间在48 h内的为10%;浦锡娟等报道［4］术前30 min～2 h应用抗菌药物的为14.32%，Ⅰ类切口手术患者预防用抗菌药物疗程平均为4.86 d，应用抗菌药物在48 h之内的占5.7%;王真报道［6］术前30 min～2 h应用抗菌药物的为97.0%，术后用药时间小于48 h为89.5%;其他文献，以上值大多波动于50%上下，但术后继续用药时间都较长，最长达到54 d［7］。

调查发现，我院普通外科Ⅰ类切口手术初次给药时机在30 min～2 h的占84.2%，无术中追加，无联合用药，略好于国内普遍状况，但术后继续使用疗程不合理的占38.3%，情况不容乐观，值得继续跟踪;另外，借鉴国内某些医院成立相关专家组成外科SSI预防和治疗督导小组的经验，我院由相关部门牵头，成立由医学、药学专家组成的药物治疗委员会，定期对全院药物治疗和使用情况进行评估，或将有助于抗菌药物的合理使用。

［1］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［2］ 陈文光，章泽豹，蒋景华.普外科围手术期预防性使用抗菌药物调查分析［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(12):1406.

［3］ 姜 玲，史天陆，沈爱宗，等.外科Ⅰ类切口手术围手术期预防应用抗菌药物的干预管理［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(9):1296.

［4］ 浦锡娟，林小鲁，罗玉荣.Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物预防应用调查［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(4):310.

［5］ 郭颖华，赵金康，贾 筠，等.100例Ⅰ类切口围术期抗生素应用调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(4):305.

［6］ 王 真，王长江.380例Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物使用分析［J］.中国高等医学教育，2010，4:134.

［7］ 李宝珍，平宝华，关仙花.疝修补术患者预防使用抗菌药物调查分析［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9(4):318.