连续与单次骶管阻滞在小儿烧伤麻醉中的运用比较

段 慧

（湖南省消防总队医院麻醉科，湖南 长沙 410000）

小儿尤其是1～3岁的幼儿，由于活泼好动及家长看护不周等因素极易遭受烧、烫、电击等伤害，其中手足受损伤概率最大。小儿烧伤手术要求镇痛完善，肌松完全[1]。且由于小儿的不配合性几乎都必须在全麻下进行，麻醉既要达到一定深度又要求术后苏醒迅速，尽量减少不良反应。当前小儿骶管麻醉已广泛应用于临床，并获得较好运用效果。现在氯胺酮麻醉基础上进行骶管阻滞，分别采用连续导管法和单次注射法，对两种方法的效果进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿74例（男46例，女28例），ASA（I～II级），年龄（10个月～10岁），手术均为烧伤整形腹部以下手术，手术时间（1/2h～5h）。随机分为两组，连续导管组（A组）和单次注射组（B组），每组均为37例。

1.2 麻醉方法

患儿常规禁食禁饮，术前30min予鲁米那钠2mg/kg，阿托品0.02mg/kg肌内注射。建立静脉通道后吸氧，静脉推注咪达唑仑0.03mg/kg，氯胺酮1mg/kg，使患儿保持睡眠状态。取侧卧体位，患肢朝下，在骶2平面以下先摸清骶裂孔，常规消毒铺巾，在骶裂孔上缘稍下方凹陷处定位。A组以注射器抽吸0.002L生理盐水，连接12号针头，自中线垂直进针，针尖抵及骶尾骨后，针体上提1～2mm，稍向尾部倾斜使之与皮肤成15°～30°夹角，继续进针少许穿透骶尾韧带时出现典型的“落空感”。此时回抽无血或液体，并注射0.001L生理盐水无明显阻力即穿刺成功，置入硬膜外导管先注射0.002L局麻药试验量，观察5min无异常再逐步追加药物。药量（L）按照节段数×0.06×体质量×0.001（节段数指从S5到所需要止痛的平面），然后每隔1h加入0.002L药量维持效果。B组使用6号针头进行穿刺，方法同A组。穿刺成功后按1.0～1.5mL/kg一次注入药量。局麻药均按1%利多卡因+0.25%罗哌卡因+1/20万肾上腺素配制。术中按需添加氯胺酮，手术结束前15min停止加药，使患儿出手术室时处于“呼之欲醒”的状态。

1.3 麻醉效果评估

通过观察小儿口唇颜色、呼吸次数、节律、幅度来判断有无缺氧呼吸抑制。使用针刺法确定阻滞范围。镇痛效果评估如下：I级患儿无明显心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加＜15次/分钟，血压与基础值相比增加＜15mmHg，且呼吸平稳，无流泪，并对手术操作无反应。Ⅱ级有轻度心血管及交感神经兴奋症状，表现为心率与基础值相比增加小于15～30次/分钟，血压与基础值相比增加＜15～30mmHg，呼吸轻微增快或有轻微皱眉、少量泪液及轻微体动等，但不影响手术操作。Ⅲ级有明显心血管及交感神经兴奋症状表现为心率与基础值相比增加＞30次/分钟，血压与基础值相比增加＞30mmHg，呼吸增快或皱眉、流泪等，且体动明显影响手术操作。本文麻醉效果Ⅰ、Ⅱ级为成功，Ⅲ级为失败。

1.4 监测及数据处理

入室后监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）。记录起效时间（从骶管注药开始到下肢松弛变软，针刺无反应），镇痛时间（对手术刺激无体动等反应到下肢恢复对针刺等刺激的反应），并记录所用氯胺酮的总量。记录数据，计数资料采用χ2检验进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 两组患儿年龄、身高、体质量、性别、手术类型及时间均无明显差异，所有病例都阻滞成功麻醉效果满意。A组2例患儿出现轻微局麻药毒性反应，经对症治疗后迅速缓解。B组3例患儿因阻滞平面过高（＞T6）出现呼吸抑制，SpO2从97%±2%降至90%，经面罩吸氧后维持在98%±1%。两组患儿都未出现术中恶心、呕吐、喉痉挛等并发症。

2.2 A组起效时间明显长于B组，阻滞范围小于B组，阻滞平面较低。但A组镇痛时间明显长于B组，手术时间＞2h这种区别则更加明显。体现在手术时间越长B组加用氯胺酮概率越大，总量越多。见表1～3。

表1 两种骶管阻滞方法时间比较

表2 两法阻滞平面比较

表3 两法所用氯胺酮总量比较

3 讨 论

采用连续导管法，注射试验量观察无异常后边测试平面边逐步追加药物。麻醉起效时间较长，阻滞范围较窄，平面稍低[2]。由于置入了导管，可以根据需要添加麻药维持效果，因此镇痛时间长麻醉过程平稳，适用于手术时间较长（＞2h），手术范围较局限，对麻醉平面要求较低（T12以下）的手术，例如下肢烧伤整形手术。但是该法采用较粗针头进行穿刺，虽能获得明显“落空感”，可是损伤血管和神经的概率增大，注药后易引发毒性反应。且小儿随年龄增长，骶管出现变异逐渐变窄变小，定位难度加大，采用粗针头对年长儿实施穿刺失败风险加大。因此该法宜根据手术特点、小儿年龄、具体骨骼发育程度综合考虑适用。

采用单次注射法，麻醉起效快，阻滞范围广，平面往往较高，易引发呼吸抑制。而且短时间一次注入全部药量，有可能超过小儿耐量引发其他并发症。在注药过程中及注药后5～10min内需密切观察小儿反应，及时采取有效措施。而小儿肝肾功能、新陈代谢功能旺盛，药物代谢迅速，因此该法镇痛时间短，注药2h后加用氯胺酮概率极大。适用于时间短（＜2h），手术范围宽，对麻醉平面要求较高（T12以上）的手术，例如烧伤科大面积清创削痂手术。该法使用细针头穿刺，损伤小可以多次使用，符合烧伤整形手术往往要多次进行的特点。与连续导管法相比，该法有穿刺成功率高，受小儿年龄、骶管变异等影响较小的优势。

[1]杨霞林,李家祥,冀晓明.改良法骶管穿刺的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2004,20(6)：367.

[2]金泉英,徐莹.骶管阻滞联合浅全麻用于新生儿腹部手术的临床观察[J].中华麻醉学杂志,2002,21(5)：313.