腹腔镜结肠癌根治术32例临床观察

李能文

（湖南省湘潭县中医院，湖南 湘潭 411228）

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国肿瘤发病率及病死率方面均居第4位，且发病率有逐年上升趋势。虽然结肠癌的诊断及外科治疗已取得了长足的进步，但近年来其5年生存率徘徊在50%左右。在我国近20年来尤其是大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势[1]。手术切除仍是结直肠癌治疗的主要方法。1991年，美国Jacobs医师施行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术[2]。从此结直肠腹腔镜手术得到了广泛的推广与应用。近20年来，腹腔镜结肠直肠癌根治术得到了相当快速的发展。湘潭县中医院自2008年引进腹腔镜手术以来，在湘潭县中医院已经成功的实施了32例结肠癌根治术，效果满意，现将其总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

所选66例患者为2008年12月至2010年6月，本院确诊的结肠癌住院患者，其中治疗组32例，男性21例，女性11例；年龄在36～65岁之间，平均（48.57±6.24）岁，其中右半结肠癌8例、左半结肠癌10例、乙状结肠癌14例，病理类型：高分化腺癌6例、中低分化腺癌18例、低分化腺癌8例；对照组34例，男性20例，女性14例；年龄在37～68岁之间，平均（49.65±6.32）岁，其中右半结肠癌9例、左半结肠癌12例、乙状结肠癌13例，病理类型：高分化腺癌7例、中低分化腺癌19例、低分化腺癌8例。两组资料的性别、年龄、病位、病理分型经统计学处理差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组手术中、后各观察指标比较（d，±s）

表1 两组手术中、后各观察指标比较（d，±s）

注：两组间比较有显著性差异（＃P＜0.05），两组间比较无显著性差异（*P＞0.05）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后肠道恢复时间（h） 住院天数（d） 淋巴结数（n）腹腔镜组 32 201.3±48.9 65.5±10.6＃ 48.3±15.7＃ 8.3±2.5＃ 7.5±4.3*开腹组 34 158.6±36.5＃ 285.8±96.5 98.4±16.8 14.5±2.8 7.8±4.6

1.2 诊断标准

参照《外科学》结肠癌的诊断标准[3]。

1.3 观察指标

①观察两组手术时间、术中失血量、肠道功能恢复时间、术后住院时间。②病理检查：标本切缘癌细胞残留情况和淋巴结清除数量。③术后并发症情况：伤口感染，吻合口漏，出血等。④随访：术后局部复发及远处转移，死亡例数等。

1.4 手术方法

腹腔镜手术方法：术中采用全身麻醉，气管插管，依不同术式选择体位，按照腹腔镜结肠癌根治术常规操作，术中严格遵循无瘤原则，所有手术为同一组医师配合完成。根据手术方式合理设定穿刺点，人工气腹压力12～15mmHg，探查腹腔有无肝、腹膜、网膜转移。①左半结肠切除术：术中使用超声刀游离、解剖左半结肠系膜，切断肠系膜下血管的左结肠血管分支及部分乙状结肠血管，游离结肠脾区及左侧横结肠，显露并保护左侧输尿管，清扫侧腹壁及盆腔淋巴组织至直肠上段，取下腹正中3～5cm切口，塑料手套保护下取出切除肠段及系膜组织。②右半结肠切除术：术中用超声刀沿右结肠旁沟剪开腹膜，向内下沿腰大肌表面分离、暴露右侧输尿管并保护，沿肝脏下缘肾脏包膜表面切断肝结肠韧带，游离结肠肝区及横结肠右半部分；分别结扎、切断回结肠血管、右结肠血管或结肠中动脉右支根部，上腹正中切口4～6cm，无菌塑料袋取出切除肠段，末端回肠与横结肠中段在体外人工或器械行端端吻合。③乙状结肠切除术：游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜，向下延至肿瘤下缘5cm，将系膜向上游离至腹主动脉水平，结扎切断肠系膜下血管根部，于肿瘤下缘3～5cm离断肠管，左下腹开4～6cm切口，塑料袋保护切口拉出结肠切除肠管，行结肠直肠端端吻合。术中严格遵守无瘤术的基本原则，避免肿瘤细胞扩散与腹腔种植。手术的基本原则。①与开腹手术的切除范围相同。结肠切缘距肿瘤至少10cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除；②无瘤操作原则，在根治癌瘤的基础上尽可能保留功能，特别是肛门括约肌功能；③肿瘤定位，由于腹腔镜手术缺少手的触觉，某些病灶不易被发现，而术前钡剂灌肠X线摄片、CT及术中肠镜等有助于定位：④中转开腹手术，出于患者安全的考虑而需行开腹手术者、术中发现肿瘤在腹腔镜下不能切除或肿瘤切缘不充分者应及时中转开腹；⑤标本取出时应保护切口[4]。

开腹手术方法：按照开腹结肠癌根治术常规操作，术中严格遵循无瘤原则。

2 治疗结果及其分析

2.1 统计学方法

2.2 两组术中及术后情况

两组手术均顺利完成，均无死亡病例；手术时间比较，开腹组时间少于腹腔镜组，两组比较有显著性差异P＜0.05；腹腔镜组术中出血量、术后肠道恢复时间、住院天数均少于开腹组，两组比较有显著性差异P＜0.05。腹腔镜组与开腹组的标本切缘均未见肿瘤细胞，在清扫淋巴结数量方面两组比较差异无统计学意义P＞0.05（表1）。

术后两组均未出现伤口感染、吻合口漏、伤口出血等并发症。

术后随访0.5～1年，腹腔镜组发现1例肝转移，1例会阴部切口复发，行放化疗，未发现死亡病例；开腹组2例肝转移，其中1例术后10个月死于多发性肝转移，1例出现会阴部切口复发，行放化疗。两组随访情况比较无显著性差异。

3 讨 论

自1991年美国的Jacobs施行了首例腹腔镜右半结肠切除以来，腹腔镜在结直肠肿瘤手术中开始广泛开展。本研究结果显示，腹腔镜组较常规手术组相比：手术的腹壁切口较小、下床活动时间早、术后肠粘连较少、术后恢复快、住院天数少；术中视野清楚，术中出血量较少，均在80mL以内；术中肿瘤受挤压少、术中减少了手对肠道的触摸，胃肠道干扰小，免疫功能受影响小、并发症少及术后疼痛轻等。腹腔镜组手术的费用较常规组相比较高，这与术中使用一次性吻合器有一定的关系，如术中减少器械的使用采用传统的手工缝合将会降低费用；腹腔镜组手术的时间较长，这与术者的手术熟练程度有关，大量文献报道证明，经过较长时间和较多例数的学习，腹腔镜结直肠手术的时间与开腹手术相比无明显差异，甚至可以短于开腹手术。

腹腔镜在结肠肿瘤手术开展的初期手术的适应证较窄，主要局限在对DukesA期或部分B期的结肠癌患者施行腹腔镜手术，随着近20年来腹腔镜技术的不断成熟，相应的器械逐步完善，手术的优势得到充分的体现。大量的文献报道显示：绝大多数的结直肠癌患者都有行腹腔镜手术的指征。甚至在高龄及合并心肺疾病的患者中也可开展此手术。冯波等[5]通过对70岁以上行腹腔镜手术的资料分析发现，腹腔镜手术患者的手术病死率及术后并发症发生率均比开腹手术患者低，同时术后恢复时间更短。随着腹腔镜手术技术的不断发展成熟，腹腔镜手术的禁忌证将会越来越少。

在行腹腔镜的手术过程中，容易出现的问题是手术的部位很难确定。在手术过程中由于缺乏有效的触觉反馈，当肿瘤侵润层次较浅或肿瘤较少时，很难辨别。湘潭县中医院在治疗过程中为了解决这一难题，在术前1d，通过电子结肠镜在肿瘤周围注射染色剂，配合增强CT检查，协助判断肿瘤的部位。但在手术过程中仍有1例未能准确定位，通过术中肠镜的配合，手术得以顺利完成。

在腹腔镜手术过程中需始终坚持肿瘤根治原则，包括肿瘤及周围组织的整块切除、操作过程的无瘤技术、彻底的淋巴清扫、安全和足够的切缘。在手术的操作过程中，因为腹腔镜的放大效应，使得手术的术野清晰，对手术入路的选择更加准确，术中使用超声刀进行解剖和止血，使组织的损伤小，彻底清扫区域淋巴结。抓钳的使用，避免了与瘤体直接接触及挤压肿瘤所致的肿瘤细胞扩散，规范的操作不增加腹腔内肿瘤细胞的脱落及器械污染的机会，有利于根治术的进行及效果的提高。

越来越多的临床研究证实：腹腔镜结肠癌根治术具有腹壁切口小、胃肠道干扰少、手术操作精细、视野清楚、出血少、术后恢复快、术后肠粘连少、免疫功能受影响小、并发症少及术后疼痛轻等优点[6]。值得临床推广应用。

[1]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：487-496.

[2]Jacobs M,Verdeja JC,Goldstein HS,et a1.Minimally invasive colon resection(1aparoscopic colectomy)[J].Surg Laparosc Endosc,1991,1(3)：144-150.

[3]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2005：621-623.

[4]中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组,中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)[J].外科理论与实践,2006,11(5)：462-464.

[5]冯波,郑民华,毛志海,等.70岁以上的老年人腹腔镜结直肠癌手术的安全性[J].中华老年医学杂志,2006,25(2)：113-1l6.

[6]钟鸣.腹腔镜结肠直肠癌手术现状及临床体会[J].外科理论与实践,2010,15(4)：342.