孙隆椿：我与医改二十年

■ 文 / 日 心 冯 景

尽管近二十年孙隆椿的职务角色历经几次变换，但他对中国医改跌宕历程的关注、推动和建言却始终未绝。事实上，他在长达8年担任卫生部副部长期间，多次参与医改的调研、讨论等重要工作。此后担任全国政协委员时期，通过组织政协委员对重点、难点问题进行调研，积极提交调研报告的方式仍在为医改建言献策。

1992年：倡导卫生引入市场机制

1990年，孙隆椿调入卫生部。一个不争的事实是，相比其他行业，医疗卫生领域更加强调“专业性”，地质出身的“外行”部长，如何尽快适应角色？怎样开辟作为空间？

“我当时的心态是，让我到卫生部（工作），我不胆怯，但必须得积极努力去学、去了解这个行业。”当时孙隆椿自定四条履职路径：一是多看，每天阅读各种各样的材料；二是多听，收集大家的汇报，向同事虚心求教，知晓每项业务的要点；三是多走，频繁去基层，到一线调查；四就是多想，每次接获新的信息都反复琢磨。

短短两年，孙隆椿接触了部内司局和直属单位的领导和主要工作人员，直至上门拜访退休的部领导。随着对卫生部门各项业务日趋了解，他进而把足迹延伸至卫生厅局和基层医院。“一般人有病才去医院，而我到卫生部后是没病也常去，不论医院大小，哪怕乡镇卫生院我也去。这样可以听到基层单位的真实声音，还可以了解卫生部的工作成效和需要改进的内容。”

熟悉卫生具体事务的同时，孙隆椿也在思考我国时代大环境变迁：改革开放十余年，人们生活水平普遍提高，在此基础上，一部分致富领先的人呈现出层次较高的服务需求，而且为了满足这种需求，很多行业开始尝试改革贴近市场。比如，坐火车分出座位票、卧铺票和软卧票；坐飞机分出经济舱、商务舱和头等舱；宾馆分出三星级、四星级、五星级。

可是医院却固守传统，仍然一个病房8张床。显然，旨在为人民服务的医院，过去那种低水平、单一模式的服务已经不能满足人民群众日益提高的医疗需求。因此，医疗卫生也应该像其他行业一样，引进市场机制，服务条件随市场经济的发展分出不同层次。

改革思路很快得到回应。1992年，卫生部发布34号文件，肯定了“卫生事业要为人民群众提供多层次医疗卫生服务”的指导思想。文件甫一出台，马上激活一池春水。

按照这一指导思想，各地医院应声启动诸多创新：除普通病房外，开设特需病房，其中特需病房进一步分为单间和套间；门诊设立普通和专家两种；开通“点名手术”；此外，容许医院尝试“一院两制”，让部分公立医院与社会资金合作，把某个科室变成合资经营。

换句话说，此次变革即把医疗服务分为基本医疗服务和特需医疗服务两大类。这种划分的依据是按患者的经济力量，至于诊疗专业技术，并无二致。另外，当时还积极倡导基本医疗服务部分由国家保障，特需医疗部分则不妨放开，让社会资本去介入、去经营。

概括地讲，此次改革的主旨就是“保住一大块，放开一小块”——政府保障人民群众的普通医疗需求，稍微高端的医疗服务交给市场。这点与现在的新医改方案不谋而合。

时下看似水到渠成的改革，当年却遇到不少思想上的困阻。早已习惯于医疗服务“福利性质”的人们闻知变革，一时难以转变观念，继而出现一种不全面的看法——把医疗服务推向市场，就是“市场化”，甚至还有人误解好大夫、好药只提供给有钱人。孙隆椿以及他的同事不得不在多种场合反复解释：“我们的提法是适应市场机制，不是市场化”。

由于大家思想不统一，有几项改革措施未能实施下去。

1997年：参与运筹卫生改革

1996年，卫生工作被提升到空前高度，自建国以来第一次由党中央、国务院主持召开了全国卫生工作会议。第二年，中共中央、国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》。

该《决定》仍强调卫生工作要适应市场经济，为经济建设服务的前提。最大变化之处在于，进一步明确了卫生事业的性质、主要任务、方针，特别在卫生工作的方针中增进了“重点是农村卫生的重要内容”。并确定此轮医药卫生改革的主要内容，共涉及三大体系：即医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品生产流通体系。

值得一提的是，1997年发布的相关医改文件，重新定位了我国卫生事业性质。经过讨论，将卫生事业由过去的福利性质转为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”。

孙隆椿认为，这是一个“折中”的提法，“从经济学角度来讲，公益的概念是介于福利和市场化之间，国家拿100%，我享受，这叫福利；国家一分钱也不拿，全部个人自费，这叫市场化；也就是说，国家出资在1%～99%之间都是公益事业”。

时至今日，孙隆椿依然觉得这个提法多少有些模糊。至于“国家给一定补助”，其实那就是不定的，国家没法确定给多少。当年国家收益好就可以多给，收益不好就可以少给。这种“给法”就无法保障卫生事业的公益性。虽然说了是“社会公益事业”，但并没有保障条件。因此，实施公益性的关键在于政府的投入，投入越多，公益性就越高。

之所以能有如此多见解，跟他此前多次参与医改一线调研密切相关。

当时分管卫生政策法规的孙隆椿，肩负组织相关文件的起草任务，“那时卫生部成立了十几个调研小组，对前期遇到的一系列问题逐一进行调研，涉及范畴既有卫生工作的政策、方针，也包括卫生体制、医疗服务体系建设、公共卫生开展等具体问题。”

关于城镇卫生体系建设，孙隆椿与调研小组通过考察发现，国外普遍采取“两层结构、双向转诊”的模式，上面是综合医院，下面是社区卫生服务中心。大医院往往没有多少门诊，与国内极度拥挤的情况形成鲜明反差——中国当时的情况是分一二三级医院，上下一般粗。他们马上意识到，有必要实行“小病到基层，大病到医院，中间实行双向转诊”的合理模式。

至于医疗保障体系，卫生部开展了职工医疗保障体系的试点，旨在改变城市职工医疗保险，不再吃大锅饭，转而采取一定程度的个人付费机制。此外，在农村开展合作医疗的推广。随着一系列新政试运行，大幅提升了城市和农村居民的医保水平。事实表明，医疗保障体系的建设，是此轮医改的最大亮点。

在药品流通领域，当时的主流意见是“药害了医”，认为医院出现的种种问题都是由药引起的，比如医生开大处方就是因为药商主动提供回扣。据此，有关部门提出，要解决问题，必须斩断医务人员收入和药品挂钩的现状。加之药品价格高是因为流通领域逐级加码，所以必须要整顿药品流通秩序。

可是，孙隆椿认为上述提法并不全面。

根据过往多次一线调研资料，他追根溯源地指出：“公立医院为什么要靠药来维持？到底是谁导致了医院公益性淡化？其实是政府补偿政策不到位造成的。改革开放之后，政府在公立医院的补偿机制上，从全额补助过渡到差额补助，又从差额补助过渡到项目补助。医院的设备、人员工资都由医院自己解决，国家只出少部分，同时允许医院药品加成，这就导致越到基层医院，药品加成比重就越高。这个政策不是院长要的，是政府决定的。”

现在看来，孙隆椿与调研小组的看法显然符合实际。2009年，新医改方案明确提出三条补偿医院渠道：一是增加药事服务费；二是适当调整医疗服务价格；三是增加财政补偿。事实上， 1997年的医改政策也提及过增加政府投入，但提高比例仍然很低，而将工作重点放在“药品的统一招标采购”。

早有专家对比指出，新医改方案提出解决“看病难、看病贵”六字目标，同时制定五项改革内容，其实从总体层面上讲，基本还是1997年文件中所涉及的三大体系：医疗卫生服务体系、医疗保障体系、药品生产流通体系的改革。

1998年后：持续调研建言医改

1998年，孙隆椿履新全国政协委员，围绕卫生事业的发展和改革展开大量实地调研。

站在不一样的角度，他通过两种途径表达自己的医改观点：一是在每年召开的全国政协会议上，他积极讨论政府工作报告，发表意见；二是与委员实施调研，递交调研报告向政府建言献策。

1998年11月30日提交的《关于发展社区卫生服务的建议》中载明：要着重研究社区卫生服务在卫生改革全局中的功能定位、规范模式和运行机制，以及相关的经济政策，要特别注意把握推进速度；将社区卫生服务的基本医疗服务费用纳入职工医疗保险报销范畴。

1999年11月22日《关于进一步加强乡镇卫生院建设的建议》中提及：充分认识乡镇卫生院在农村卫生工作中的地位和作用……乡镇卫生院垮了，绝不仅仅是一个单位的兴衰问题，将会导致农村三级医疗预防保健网的瘫痪与解体；建议推进乡（镇）村卫生组织一体化管理，在推进过程中，要注意调动乡村两级干部的积极性，保护两级卫生技术人员特别是乡村医生的积极性，兼顾乡村两级卫生机构的利益。

时至2000年，全国政协教科文卫体委员会与卫生部组成联合调查组，在孙隆椿的带领下，先后赴上海和辽宁就企业医院与企业分离问题进行调研。后来，写成《关于减轻国有企业负担切实分离企业办医院的建议》，建议对于下岗分流人员给予一定的救济金并承担部分医疗费用，通过再就业服务中心进行再就业培训；提议在财政尚不宽裕的情况下，对企业医院可采取财政和企业双方共投的办法，逐步减轻企业负担。

2002年，以孙隆椿委员为团长的全国政协医卫界、农业界委员视察团，对山西省的农村卫生改革与发展进行为期9天的视察，返京后视察团共提出4项建议。其中包括：继续保证并逐步加大对农村卫生的投入；优化配置，改善服务条件；积极探索市场经济条件下的合作医疗、大病统筹，减轻农民的疾病负担，减缓农民因病致贫和因病返贫。

此后几年，孙隆椿又与其他委员一道，相继提出几项务实建议。

2004年，通过先后赴甘肃两县、四川两市、贵州两县一市实地调研，总结写出《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的意见和建议》。报告指出，应尽快落实经办机构人员编制并配备专职人员，保障人员经费和工作经费足额到位；应适当降低起付线，提高封顶线，提高大病报销比例，扩大药品参合范围，适度减少基金沉淀，让农民更多受益。

孙隆椿，1937年7月出生，安徽黟县人。1960年毕业于长春地质学院，先后在湖北省地矿局担任副局长、局长，在地质矿产部担任计划司司长、机关党委书记、纪检组组长。1990年9月调任卫生部副部长、党组副书记、卫生部直属机关党委书记。1998年开始任全国政协第九、第十届委员会委员，以及教科文卫体委员会副主任。还兼任全国卫生产业企业管理协会会长、中国卫生经济学会会长、中国卫生法学会会长、中国卫生摄影学会会长等职。

2006年，全国政协教科文卫体委员会报送《关于进一步搞好公共卫生体系建设的意见和建议》。文中提议：加强突发公共卫生事件应急体系、医疗救治体系和疾病预防控制体系建设……其中信息网络和应急救治条件建设以及骨干人员的培训尤为重要。

实际上，上述报告还只是孙隆椿参与调研并提交建言的一部分内容，其他还涉及“构建城市医疗服务体系”、“防治血吸虫病”、“做好预防保健和疾病控制”等几十个主题。

值得一提的是，报告中的不少建议已被采纳。

直到今日，孙隆椿仍在关注医改并畅谈观点。谈到公立医院改革，他表示关键在于“管理体制改革”和“运营机制改革”。前者必须明确，处于分散状态的医院管理体系，究竟由谁来实行“区域卫生规划”，这涉及我国政治体制和财政体制的改革，这些重大问题如果没有明确的解决方案，否则其他方面的改革随之变得困难重重。对于运营机制改革，最重要的莫过于建立合理的政府补偿机制。

他认为，政府补偿可以补给供方也可以补给需方，重要的问题是要提高比例，“政府和社会支出最好占到医疗卫生费用的60%～70%左右，个人负担比例要低于30%，不过目前中国做不到，但起码要力争将后者控制到35%以下”。当记者表示国家正设想“十二五”期间将医疗卫生总费用个人支出比例降低到30%以下时，这位已满头华发、年过七旬的慈祥老人露出一脸欣慰：“这很好，这个目标分量不轻，我希望能看到它实现”。

其实，有关医院经济补偿机制，全国政协教科文卫体委员会于2006年1月21日就曾向中共中央办公厅、国务院提交过一份建议。《建议》中明确指出：“完善医院经济补偿机制，是解决‘看病难、看病贵’问题的关键所在……最主要的还是要靠政府承担应有的责任，充分发挥政府管理职能和经济职能，依法保证足额的经济投入，使医院的经济补偿从依赖市场为主转向以政府补偿为主。只有把医院从‘创收’的泥潭中解放出来，才真正谈得上降低药品价格、提高医疗水平，乃至造福于广大人民群众。”