生脉散加味治疗慢性充血性心衰（气阴两虚证）临床研究

李越华 闫国良 卜建红 杨兴才

上海市中医医院（上海200071）

慢性充血性心力衰竭，为老年人常见病、多发病，是因多种原因造成心脏原发损害，以心脏功能异常、运动耐力下降及神经内分泌激活为特征的临床综合征。笔者采用生脉散加味的益气养阴活血中药结合西药治疗慢性心衰（气阴两虚证）患者42例，并与单纯西药治疗本病42例进行对比观察，结果显示治疗组在临床症状、血流动力学、运动耐量、超敏C反应蛋白（hs-CRP）方面优于对照组。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例选择 选取《上海市中医病证诊疗常规》［1］中“充血性心力衰竭”的辨证分型属气阴两虚者，均符合中华医学会心血管病学分会关于慢性充血性心衰的诊断标准［2］；心功能分级按美国纽约心脏病协会（NYHA）1974年制定的标准。除外急性心肌梗死、急性肺水肿、甲亢性心脏病及肝肾衰竭引起的心力衰竭。

1.2 临床资料 选择2005年5月-2008年8月上海市中医医院内科病房患者84例，随机分为两组。治疗组42例，男性25例，女性17例；平均年龄 （71.5±5.02）岁；病程5个月至14年；原发病冠心病21例，高心病13例，肺心病7例，心肌病1例；心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级17例。对照组42例，男性23例，女性19例；平均年龄（70.52±4.26）岁；病程6个月至 13年；原发病冠心病22例，高心病12例，肺心病6例，心肌病2例；心功能Ⅱ级13例，Ⅲ级17例。两组病例在性别、年龄、病程、病因及心力衰竭程度方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 两组所有患者均接受抗心力衰竭治疗的常规治疗（利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、洋地黄）。治疗组在此基础上加用以生脉散为主的益气养阴活血中药：人参12g，黄芪30g，丹参15g，麦冬 10g，五味子 6g，红花 6g，川芎 9g。 每日 1剂，水煎取汁150mL，分2次温服。两组均连续治疗8周。

1.4 观察项目 两组均于治疗前和治疗后对下列指标进行测定，（1）血流动力学：应用超声心动图测定左室射血分数（EF）、每搏输出量（SV）、心输出量（CO）及心指数（CI）。 （2）运动耐量试验：6min步行距离评定。（3）超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）测定：治疗前后晨 8：00肘静脉采血，离心、分离后取抗凝血清-20℃保存待测，hs-CRP用酶联免疫吸附法。试剂盒购自南京建成生物制品有限公司，试验均按照试剂盒说明书进行。（4）记录患者不良反应，观察肝、肾功能，电解质，血糖，血脂的变化。

1.5 疗效标准 根据《中药新药临床研究指导原则》［3］制定。显效：治疗后症状明显减轻，心功能提高2级，呼吸困难下降2级或以上，恢复到本次发作前水平。有效：各项症状部分减轻，心功能提高1级，呼吸困难下降1级。无效：症状体征无改善或加重，心功能无明显变化或改善。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后血流动力学指标比较 见表2。结果示治疗组各指标改善优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血流动力学指标比较

表2 两组治疗前后血流动力学指标比较

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

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2.3 两组治疗前后6min步行距离及hs-CRP比较见表3。结果示治疗组改善优于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后6min步行距离及hs-CRP比较

表3 两组治疗前后6min步行距离及hs-CRP比较

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2.4 不良反应 两组治疗期间均未发生不良反应；治疗前后肝肾功能、电解质、血糖、血脂无显著差异。

3 讨 论

慢性充血性心力衰竭是各种心血管疾病发展的终末阶段，神经体液等因素的激活和心室重构是其发生发展的基本机制。心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活及儿茶酚胺升高，也有炎症激活，细胞因子升高，如肿瘤坏死因子、白细胞介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP），其共同参与了心力衰竭的发生发展。CRP主要在IL-6介导下由肝细胞产生，半衰期为15h，正常人体内质量浓度很低，一般不超过10mg/L，常规方法检测不到，但在组织损伤、急性细菌感染后6～8h CRP水平开始升高，24～48h达到高峰，比正常值高几百倍甚至上千倍，炎症治愈后水平迅速下降，1周后可恢复正常。CRP在病毒感染时不会升高，且不受个体差异、身体状况和药物治疗的影响，作为一种炎症标志物，CRP介导的补体激活在人类早期动脉硬化中具有重要作用，这一点已研究证实［4-5］。研究证明，CRP作为机体非特异炎性反应的指标在临床中已广泛应用，其升高水平与急性心肌梗死的发生、心源性猝死及急性心肌梗死后心房颤动的发生有很强的相关性［6-7］，hs-CRP与CRP相比，其灵敏度更高，能更好地预测心血管事件的危险度［8］，在心脏病患者中检测hs-CRP可预测复发性冠状动脉事件的发生，心脏病急性期的预后也与hs-CRP水平紧密相关。hs-CRP随着CHF的严重程度呈显著增加，是CHF预后的独立预测因子，测定hs-CRP可对CHF患者危险分层和治疗提供额外的预后信息。

6min步行试验是一种次极量运动试验［9］，其运动量与日常生活活动相似，被认为是一种简单、无创、价廉、安全，容易被患者接受且能很好反映患者日常活动的临床检测实验，可应用于老年慢性心衰运动耐量的评估。而美国纽约心功能分级（NYHA）受医生判断的个人经验等因素影响，分级存在很大的主观性。在左室收缩功能相似情况下，患者对生活能力的描述存在很大的差别。6min步行试验的客观性和可重复性均优于NYHA 分级［10］。

慢性充血性心衰是一个随着时间不断进展、恶化的过程，而目前治疗的目的主要是延缓、遏止其进展。西医通过对其机制的研究提出规范化治疗，即根据心衰分级选择ACEI、ARB、β受体阻滞剂和螺内酯等综合治疗。而临床应用上并不尽人意，因某些药物的副作用而限制了其应用。因此，寻求更好综合治疗的方法是中西医结合的发展趋势，而中医中药以其独特的理论具有一定的优势。

慢性充血性心衰属于中医学 “胸痹”、“喘证”、“怔忡”、“心悸”等范畴。笔者通过临床观察，认为本病主要病机为气阴不足，血瘀水停。心气虚损日久，阴津化生受累而成气阴两虚，气虚则运血乏力，阴虚则血涩，最终成瘀、水内停之症。临床治疗上以益气养阴活血为法，予以生脉散加味。研究表明，具有益气养阴作用的生脉注射液在较短时间（10min）或较长时间内（36h）均可改善心功能、缓解临床症状，这与生脉注射液增加心排血量、降低前后负荷、降低心率、增加心脏做功但不增加心肌耗氧量等有关［11］。黄芪的有效成份黄芪皂苷能够保护线粒体结构及功能，能作用于 Na＋-K＋-ATP 酶，间接抑制 Na＋-Ca2＋交换，从而使细胞内 Ca2＋增高，增强心肌收缩力［12］。 丹参可以抑制炎性介质的释放，可以抑制血小板聚集，改善微循环［13］。川芎可以降低血黏度，改善血液流变性、促进心肌细胞钙离子内流而具有正性肌力作用，不仅能够活血化瘀，而且具有明显抗炎症反应作用［14］。麦冬具有抗心肌缺血和免疫调节作用［15］。五味子有增强心血管功能、抗氧自由基及免疫增强作用［16］。红花黄色素是中药红花的主要有效成分之一，具有改善心肌供血、抑制血管平滑肌细胞增殖，抑制免疫等多种作用［17］。

本研究发现，生脉散加味综合治疗慢性充血性心衰不仅能改善心衰患者心脏血流动力学指标、提高运动耐量，而且还能降低hs-CRP水平，提示生脉散加味治疗慢性心衰可更好地控制患者的炎症反应，减轻促炎因子对心肌的毒性作用，从而延缓慢性充血性心衰的进展，改善患者的远期预后。

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