脑卒中经济负担测算及其影响因素分析

李亢，余正

（中国药科大学，江苏 南京 211198）

脑卒中是一种突发性的脑血液循环障碍，并以局灶性神经功能缺失为共同特征的一组疾病，有4种临床类型：出血性脑卒中、缺血性脑卒中、蛛网膜下腔出血以及非分类组。并且随着现代生活节奏的加快，脑卒中发病年轻化的趋势也越来越明显，不仅给患者，也给其家庭、社会带来严重的经济负担。

卒中的经济负担是指因患脑卒中给患者及其家属和社会造成的经济损失，还包括为了防治该病而消耗的经济资源，通常采用客观、定量的方法来综合测量。按照社会和人群的危害关系通常分为直接经济负担、间接经济负担、无形经济负担。据估计我国每年在脑血管意外的预防及治疗方面花费120多亿人民币，如何更准确地衡量脑卒中的经济负担以便更合理地分配医疗卫生资源是脑卒中疾病的首要问题。

1 脑卒中的经济负担测算方法

1.1 直接经济负担的测算

脑卒中的直接经济负担包括直接医疗费用和直接非医疗费用。其中直接医疗费用主要是卫生机构提供卫生服务的费用，如预防投资费、急救费、门诊诊疗费、住院费、医药费、卫生技术劳动费、护理费等；直接非医疗费用主要指脑卒中患者在接受卫生服务过程中患者及陪护人员所支付的其他费用，如营养费、交通费、差旅费以及用来克服疾病而购置的各种康复器具等非处方费用；若因伤害死亡还有尸体处理费、丧葬费及其他费用等。以上这些费用数据可以从医疗保健机构的记录或者向患者、家属、单位、保险机构等获取。直接经济负担比较明确，相对容易测算。

目前有三种方法较为常用：

1.1.1 上下法 （Top-down Method） 获取全国或者某地区的直接医疗费用信息，按照一定的标准（如住院天数）分配到患病人群中，可以得出疾病的总费用以及均费用。该法优点在于数据收集简单易行，计算简单；缺点是只能获取直接医疗费用信息来测算直接医疗费用，无法估计直接非医疗费用，测算结果不够全面。

1.1.2 分步模型法（Step-model Method） 目前国内应用较多的是用二步模型法（Two-step Model）推算年门诊总费用和年住院总费用，其中年门诊总费用包括年门诊医药费用和年门诊非医疗费用，年住院总费用包括年住院医药费用和年住院非医疗费用。非医疗费用包括交通费用、营养费、陪护费等。计算方法如下：

年门诊医药费用＝∑（次均就诊医药费用×两周就诊率×26×居民数）

年门诊非医疗费用＝∑（次均就诊非医疗费用×两周就诊率×26×居民数）

年住院医药费用＝∑（次均住院医药费用×年住院率×居民数）

年住院非医疗费用＝∑（次均住院非医疗费用×年住院率×居民数）

这种方法优点在于可全面研究人群的医疗利用和费用，并且可以通过建立数学模型来分析年龄、性别、收入等因素对费用的影响，分析结果比较科学，测算较准确。

1.1.3 直接法 调查研究地区疾病的例均直接经济费用，结合该地区的人口数和发病率等来计算疾病的总直接经济负担。该法的缺陷在于可能会高估疾病的直接经济负担。由于患者支付能力有限，实际接收治疗的人数小于患病人群数量，尤其是在经济欠发达地区。

1.2 间接经济负担的测算

疾病间接经济负担是指由于发病、伤残和过早死亡使有效劳动时间减少和劳动能力降低而造成的社会和家庭目前价值和未来价值损失。主要包括：病人因疾病、伤残和过早死亡所损失的工作时间；由于疾病和伤残导致个人工作能力降低而造成的损失；病人陪护人员损失的工作时间。测算间接经济负担基本上都采用二步模型法和人力资本法，也有利用直接估算法和支付意愿法进行测算的，目前较多使用的是DALY（disability adjusted life years，伤残调整生命年）与人力资本法相结合的方法。

1.2.1 人力资本法（Human Capital Method） 美国、芬兰、瑞典等国家通常采用此法测算脑卒中的间接经济费用，将因病损失的有效工作时间通过某种方式转化为货币损失。通常有三种转换方式：①用工资或者劳动力的价格进行折算，具体做法是计算因脑卒中导致的旷工带来的经济损失，先估算出每年因患脑卒中导致工作日丧失的天数，再乘以当年每工作日的价值；②计算脑卒中造成的早退带来的经济损失，先计算每年因脑卒中提前退休的人数和从患病到退休年龄的年限，再按照年龄分组，按不同年龄段计算个人的年平均收入、社会支出和雇佣费用之和，估算出年生产力价值的损失；③计算早逝所致的经济损失，通常以正常退休年龄为标准，计算未退休即早逝的年数，按每年生产力价值计算早逝所致的生产力经济损失[1]。

测算过程中要注意的是，在以正常退休年龄为限的同时，还应该要考虑年龄、性别、受教育程度、地区、工作性质等的影响。

1.2.2 摩擦成本法（Friction Cost Method) 疾病的摩擦成本指病人因病离开工作岗位致其他人接替该工作之前所致的生产损失，还有培训新人消耗的成本[2]。该种评价方法评价的是实际生产力的损失，只是摩擦期内的间接成本，因此测算结果偏低。

1.2.3 意愿支付法（Willingness to Pay Method） 此法类似于经济学上的“机会成本法”，指的是以个人或者社会为确保健康、降低患病或者死亡风险而愿意支付的金额来衡量疾病间接经济负担的方法[3]。这种方法主观性比较强，通常测定的结果偏高。实际研究中通常与其他研究方法相结合使用。

1.2.4 DALY与人力资本法相结合 此法以人均国民生产总值为基础，计算出脑卒中所致DALY损失所带来的社会经济损失，考虑到各年龄生产力水平的不同，按照年龄分层并赋予各年龄段一定的权重，0～14岁生产力权重是0，15～44年龄段是0.75，45～59岁权重是0.8，60岁以上生产力权重是0.1。计算方法如下：

间接经济负担＝人均国民生产总值×DALYS×生产力权重

其中人均国民生产总值来源于当地的统计年鉴。

1.3 无形经济负担的测算

疾病的无形经济负担是患者及其亲属因疾病所遭受的痛苦、忧虑、悲哀、社会隔离等生活质量问题用货币来衡量的一种损失。由于对生活质量指标的确定和资料的收集有困难，目前无形经济负担很难用货币形式衡量，文献中成功对疾病无形经济损失进行衡量的例子并不多见。但根据有关估计，无形经济负担约占总经济负担的6.7%。

2 脑卒中经济负担影响因素的分析

2.1 年龄、职业以及从业状态

陕西省汉中市采用DALY与生产力权重结合的办法，计算出汉中市农村人口中2003年脑卒中间接经济负担为1 993 977.8元，其中45～49年龄组负担最多，占全部间接经济负担的74.4%[4]。王苏中等对北京市安贞小区脑卒中病人经济负担的研究结果显示年龄与经济负担负相关，年龄越大费用越少，最大年龄与最小年龄患者之间费用差距可达6 665.9元。不同职业中，从事家务劳动的费用较低，离退休、在职病人费用较高，并且在职人员平均费用是从事家务劳动人员的6倍，差别巨大[5]。不同年龄、职业以及从业状态对疾病负担费用的影响，主要在于患者医疗服务利用度的不同，老年人健康状况较差，伴随病多恢复慢，医疗费用应该比较多，但是由于大部分老年人相对经济状况较差，因此减少门诊和住院等医疗服务的使用，从而导致出现年龄与费用的负相关状况。

2.2 就诊医院的级别

医院级别越高，医疗器械越先进，收费标准越高，因此导致疾病费用越高。而普通的社区医院收费较低。患者就诊所选择的医院对疾病经济负担也有很大的影响。王梅研究脑出血病人人均住院费用的结果为：二级医院人均住院费用为12 877.55元，三级医院的人均住院费用为18 861.55元[6]。级别高的医院收治危重病人较多，因此对医疗服务的利用度比较高，费用也较级别低的医院高。

2.3 医疗费用负担方式

目前我国的医疗保障形式主要有公费医疗、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、劳保医疗和商业性医疗保险等。其中社会统筹类的医保和商业性的医保是最主要的负担方式。截至2010年6月，参加基本医疗保险的人数达12亿人，覆盖率超过90%，其中新型农村合作医疗覆盖8.33亿人，城镇职工医保覆盖3.9亿人。医疗费用负担方式不同，患者经济承受力不同，选择医疗机构及服务也不同。公费医疗制度使受益者过度享受医疗服务，浪费有限的医疗资源，加重国家及纳税人负担。没有任何医保的患者多数经济能力较差，无法获得足额的医疗服务，使得这部分患者经济负担数据偏小。

2.4 有无伴随病

高血压是脑卒中的重要合并症之一，超过60%的脑卒中患者有高血压病史。研究发现，脑卒中的年复发率高达3%～5%，且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。急性脑卒中一周内容易引起反射性血压升高，而出血性脑卒中的降压治疗过程更为复杂，用药及手术过程中消耗的医疗服务较多，产生的费用也比较高。另外糖尿病、心脏病、高血脂等疾病也会影响脑卒中的住院及医疗费用，使研究结果偏高。

2.5 住院天数

脑卒中患者住院天数短则几天，长则几百天，住院天数越长，住院费用越高，经济负担就越重。

2.6 诊疗是否规范

目前脑卒中疾病的诊疗方法有很多，药物种类上千种，不规范的用药一方面增加了患者对药品的支出，另一方面贻误治疗时机，加重患者病情，给患者带来难以衡量的巨大损失。研究表明，积极开展脑卒中的早期诊断和预防，可以提高脑卒中的治疗效果，降低患者的伤残率，提高生存质量，减轻患者及其家属的负担[7]。

3 结语

目前脑卒中已经成为我们国家不可忽视的公共卫生问题，必须要积极探索更加综合、全面的指标来衡量脑卒中所造成的经济负担，准确评价患病对个人、家庭及社会造成的影响。另一方面要继续进行卫生体制改革，建立和完善职工医疗保险制度，扩大医保覆盖率，提高参保人员的保障额度，缓解看病难、看病贵的问题；同时也要推动医学及先进诊疗技术的发展，寻找更有效、更经济的治疗途径。

[1] 郑良成.脑卒中的费用研究[J].国外医学（卫生经济分册），2000，17（4）：162-165.

[2] 张洁，钱序，陈英耀.疾病负担研究进展[J].中国卫生经济，2005，24（5）：69-71.

[3] 胡善联.卫生经济学[M].上海：复旦大学出版社，2003.

[4] 龙泳，吴强利，徐德忠，等.汉中市2003年农村脑卒中患者经济负担的分析[J].疾病控制杂志，2007，12（11）：571-574.

[5] 王苏中.安贞小区脑卒中病人经济负担调查分析[J].心肺血管病杂志，1994，13（2）：65-68.

[6] 王梅.中国脑出血疾病的直接费用负担现状及其问题[J].中国卫生经济，2005，24（7）：43-46.

[7] 王秀英.脑卒中的早期诊断及预防[J].中国社会医师（综合版），2006，8（12）：1-3.