改良胃空肠Roux-en-Y吻合术在胃肠手术中的应用

孙劲松，施开德，朱际飚，杜 俊

安徽省巢湖市第一人民医院普外二科，安徽巢湖 238000

我科自2006年11月～2010年2月在收治的胃肠疾病患者中，有20例采用改良胃空肠Roux-en-Y吻合术（在不切断空肠的前提下行胃空肠吻合加Brown吻合，同时阻断输入襻空肠），因其食物及消化液引流原理类似Roux-en-Y吻合术，故称改良Roux-en-Y吻合术，也有文献称之为改良毕Ⅱ式[1]（理解为传统毕Ⅱ式吻合基础上加Brown吻合，同时阻断输入襻空肠），表述不同，其实质是一样的。该20例采用改良胃空肠Roux-en-Y吻合术重建消化道的患者，临床疗效满意，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男15例，女5例；年龄45～82岁，平均65.8岁。其中，胃癌18例，消化性溃疡2例。18例胃癌中，胃窦癌8例，幽门管癌4例，胃窦及幽门管癌2例，胃角癌1例，胃体下部癌2例，弥漫性胃癌1例；分期有早期、进展期及晚期胃癌。经术前胃镜及术后病理检查，低分化腺癌12例，中分化腺癌4例，印戒细胞癌2例。2例消化性溃疡中，1例为十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻，1例为胃窦及幽门管多发性溃疡伴幽门梗阻。

1.2 手术方法

取上腹部正中切口，必要时延长绕脐。对于胃癌患者进腹后常规探查，如癌肿能切除，则常规游离胃，并作胃周淋巴结清扫，然后将近段空肠经结肠前上提，在距曲氏韧带15 cm处与残胃行端侧吻合。取距这一吻合口向输出襻约40 cm和向输入襻5 cm左右处作空肠的侧侧吻合，吻合口长约2 cm。最后在距胃空肠吻合口2 cm处用7号丝线贴近空肠系膜缘贯穿过系膜无血管区做外荷包适当松紧结扎阻断输入襻空肠。并作空肠浆肌层间断缝合数针。关于吻合方法，也可先在曲氏韧带下15 cm处对系膜缘处切开空肠，用吻合器作空肠的侧侧吻合，然后再用吻合器作胃空肠的侧侧吻合，或者先用吻合器作胃空肠的端侧吻合，然后手工作空肠的侧侧缝合。如癌肿不能切除，则直接将近段空肠经结肠前上提，在距曲氏韧带15 cm处与胃体大弯行端侧吻合，其余吻合方法同前。对于消化性溃疡患者，先行远端胃大部切除术，不需清扫胃周淋巴结，再行改良式Roux-en-Y吻合，吻合方法同前。与标准Roux-en-Y吻合方法相比的区别在于：不切断空肠的前提下行胃空肠吻合，并且加Brown吻合（输入襻与输出襻空肠的侧侧吻合），同时阻断输入襻空肠[2]。

2 结果

本组20例患者中，18例胃癌患者行根治性远端胃大部切除术9例，姑息性远端胃大部切除术5例，胃空肠吻合术4例（癌肿不能切除）；2例消化性溃疡患者，十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻的患者，行远端胃大部切除术（溃疡旷置），胃窦及幽门管多发性溃疡伴幽门梗阻的患者，远端胃大部切除术（术后病理为多发性慢性溃疡）。全组无手术死亡和吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄的发生，未发现有明显症状的碱性反流性胃炎，无倾倒综合征和Roux潴留综合征[3]发生。术后随访6～36个月不等，18例胃癌患者均行术后辅助化疗，无吻合口复发，有6例晚期胃癌患者术后因出现远处转移死亡，时间最短者为术后6个月。

3 讨论

现代医学逐渐转变为“生物-心理-社会”模式，对于肿瘤患者，既重视生存期又要求提高生活质量。传统的毕Ⅱ式吻合术后出现碱性反流性胃炎及倾倒综合征症状发生率较高，为减少此类术后并发症的发生，以胃空肠Roux-en-Y吻合术消化道重建方式最为常用，胃空肠Roux-en-Y吻合术后倾倒综合征及胃食管反流性炎症发生率明显降低，但Rouxen-Y重建后可出现Roux潴留综合征（因切断了空肠产生逆蠕动）。改良Roux-en-Y吻合术可有效减少Roux潴留综合征的发生。

胃空肠Roux-en-Y吻合胃肠重建可以防治碱性反流性胃炎的发生，临床实践表明，在多种胃肠重建手术中Rouxen-Y胃肠重建的抗反流效果理想，是胃空肠吻合的标准手术方式。碱性反流性胃炎常发生于胃大部切除毕Ⅱ式吻合术后，其根本原因是由于失去了幽门，幽门括约肌的功能丧失，使得正常解剖生理遭到破坏，胃的泌酸能力下降，胃窦-幽门泵功能丧失，导致胃排空障碍及十二指肠逆蠕动增加，使碱性的十二指肠液及胆汁难免向胃反流并长时间滞留于胃内，胃酸中和减少，碱性的胆汁接触胃黏膜的机会增加，加重胃黏膜损害。

因胃空肠Roux-en-Y吻合胃肠重建的抗反流效果明显，传统的毕Ⅱ式吻合逐渐被标准的Roux-en-Y吻合取代，但其手术操作较繁锁，切断空肠增加了术中污染，分离肠系膜不当影响肠管血运可增加吻合口漏的机会，切断了空肠后再行近端及远端空肠端侧吻合，空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆向蠕动，可出现Roux潴留综合征。故在近期的临床实践中，人们将传统的毕Ⅱ式吻合术与标准的Rouxen-Y吻合术结合起来，进行了改良，在不切断空肠的前提下行胃空肠吻合加Brown吻合，同时阻断输入襻空肠，因其食物及消化液引流原理类似Roux-en-Y吻合术，故多称改良Roux-en-Y吻合术，也有文献称之为改良毕Ⅱ式（理解为传统毕Ⅱ式吻合基础上加Brown吻合，同时阻断输入襻空肠），表述不同，其实质是一样的。

改良胃空肠Roux-en-Y吻合术式优点：①与标准的胃空肠Roux-en-Y吻合术相比，因不切断空肠、不分离肠系膜，大大简化操作，节约手术时间，一方面减少了手术污染机会及减少吻合口漏的发生；另一方面就免了因切断空肠后再吻合促使空肠产生逆向蠕动，并且距吻合口2 cm结扎输入襻肠管，从而减少了Roux潴留综合征的发生。②与传统的毕Ⅱ式吻合相比，因阻断了输入襻空肠又行了Brown吻合术，一方面抗反流、抗倾倒等作用效果理想，另一方面使得十二指肠残端压力大大减低，减少了十二指肠残端漏的机会。③吻合方法及吻合口大小可根据具体情况进行选择：可采用全吻合器法、全手工吻合法或吻合器结合手工吻合[4]。

改良胃空肠Roux-en-Y吻合术适用范围：原则上需行胃空肠吻合术的患者均可考虑行次术式，尤其适用于以下情况：①晚期胃癌合并幽门梗阻：特别是胃下部晚期胃癌患者，几乎都合并不同程度幽门梗阻，为减轻患者痛苦，通常行胃空肠吻合术或姑息性远端胃大部切除术等姑息手术，并行辅助化疗、生物治疗等，以提高患者生存质量。传统的毕Ⅱ式胃空肠吻合术简单易行，但术后容易发生碱性反流性胃炎及吻合口狭窄，特别是那些晚期胃癌长期生存患者，更是如此。采用改良Roux-en-Y吻合，可以明显提高患者生存质量。本组有9例患者属此情况；②消化性溃疡合并幽门梗阻：尤其是十二指肠球部溃疡伴幽门梗阻而溃疡又无法切除行溃疡旷置的，采用改良Roux-en-Y吻合术，可以减少碱性反流性胃炎及Roux潴留综合征发生率，可以促进溃疡愈合及减少溃疡复发率。本组有2例患者属此情况。

改良Roux-en-Y吻合术手术要点：①胃空肠吻合口与Brown吻合口间的空肠距离以40 cm左右为宜，既能起到抗反流作用，又能防止出现Roux潴留综合征；②输入襻长度宜15 cm左右，既要防止输入襻梗阻，又要减小吻合口溃疡发生的机会。③吻输入襻开口位置高于输出襻的开口，输入襻对胃小弯，输出襻对胃大弯，以使食物较快通过吻合口，减少滞留综合征的发生。④胃空肠吻合口以4 cm左右为宜，既要防止引起吻合口狭窄梗阻，又要防止发生倾倒综合征。

综上所述，改良胃空肠Roux-en-Y既具有标准胃空肠Roux-en-Y吻合术的优点，又比标准胃空肠Roux-en-Y吻合术操作简单，手术时间减少，并发症相对较少，易于推广。随着临床实践不断积累，或许可以作为胃空肠吻合的首选术式，有待进一步的观察研究及循证医学论证。

[1]马伟达.改良毕Ⅱ式消化道重建术对碱性反流性胃炎的防治作用[J].苏州大学学报,2003,23(6)：751,754.

[2]刘冰,邱斌,杨峰.阻断空肠输入襻改良胃食道空肠Roux-en-Y吻合术35 例[J].延安大学学报,2009,7(3)：63-64.

[3]吴孟超,吴在德.黄家驷外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2009：1426.

[4]李琦,刘延生,牛延丽.改良Roux-Y消化道重建362例[J].第四军医大学学报,2009,30(16)：1483.