老年股骨粗隆间骨折闭合复位PFN-A微创治疗体会

章国荣 黄启霞 王小勇

（福建中医药大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100）

随着社会人口结构的老龄化骨科疾病谱也发生变化，股骨粗隆间骨折发生率呈不断上升趋势。该病并发症多，老年患者死亡率高，行手术内固定治疗股骨粗隆间骨折能有效减少并发症和降低病死率，是骨科界的共识。2008年5月至2011年4月，共收治老年股骨粗隆间骨折37例，我们均采用闭合复位PFN-A微创内固定治疗，取得满意疗效。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者37例，女23例，男14例，年龄65岁～92岁，平均73.6岁。致伤原因均为低能量损伤，右侧21例，左侧16例。根据Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型7例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例，Ⅴ型4例，32例合并内科疾病，包括2型糖尿病10例，原发性高血压15例，6例冠心病，8例高血压性心脏病。

1.2 治疗方法

腰硬联合麻醉或全身麻醉， 均采用闭内固定。手法复位方法：即屈髋外展牵引、旋转整复、缩嵌内收缓慢伸髋，部分加用佛山中医院的陈氏正骨整骨14法，均能获得满意复位。复位后C-臂机透视复位满意后固定于骨科牵引床上，保持患肢内收10°。消毒铺巾，取大转子顶端上作纵切口约4cm，钝性分开外展肌纤维，确定大粗隆顶点中央为进针点，X 线C-臂机透视下把导针插入股骨髓腔，空心钻开口器开口，一般不需要扩髓，其中只有1例髓腔太小需要扩髓，选择合适直径的 PFN-A 主钉置入，取出导针，在X线C-臂透视下，保证股骨颈螺旋刀片导针位于股骨颈正中稍偏下来调整主钉进入髓腔的长度，同时调整螺旋刀片导针前倾角约15°，使之侧位像位于股骨颈中央。测量螺旋刀片的长度，选择相应螺旋刀片骨锤敲打使尾端至骨皮质外，锁定螺旋刀片。体外瞄准器下植入远端固定锁钉，并旋入主钉帽。 X 线C-臂机透视再次确定骨折端复位良好和内固定植入位置良好，冲洗伤口，逐层缝合。

1.3 术后处理

均术前30min给于抗生素，术后再给一次抗生素预防感染、低分子肝素或利伐沙班预防静脉血栓、内科相关疾病治疗、加强护理预防褥疮及肺部感染。术后24h后至72h主要行患肢肌肉主动等长收缩锻炼和被动关节活动及按摩，术后3d后开始主动髋、膝、踝关节活动，并下床扶双拐或帮扶下患肢不负重站立，部分患者开始不负重床边行走，7d后大部分患者能独立扶双拐行走，Ⅰ型、Ⅱ型患者开始部分负重行走，循序渐进不断增加负重，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型患者根据情况2周～4周后开始部分负重行走。

2 结 果

本组手术时间为 32～65min，平均48min，术中出血量50～210mL，平均120mL。术后手术部位均无感染，无静脉血栓形成，2例肺部感染，1例轻度度左心衰，无其他并发症，经相应治疗后均康复出院。住院天数10～28d，平均14d。术后拍髋正侧位片，测尖顶距平均为20.2mm（11.8～35.3mm）。术后31例得到随访，3～18个月，平均8个月，全部患者内固定良好，无螺旋刀片切割，无髋内翻，无断钉，无股骨干骨折，5例术后时间短未痊愈（已有骨痂生长），其余均愈合良好。术后髋关节功能评分（Harris）：优23例，良6例，中2例，优良率93.5%。

3 讨 论

随中国社会人口结构的老龄化，由于人均寿命的延长、骨质疏松人数的增加，加上肢体活动不灵活，器官退化，反应力降低，很容易因轻微扭转、跌倒等低能量的损伤致骨折，老年人股骨粗隆间骨折是一种常见骨折，发病率呈上升趋势。老年患者多伴有一种或多种内科疾病，粗隆间骨折导致卧床无法活动，极易并发肺部感染、褥疮、静脉血栓等，甚至危及生命。早期手术治疗粗隆间骨折可使骨折端获得稳定固定，可尽早功能锻炼，可以减少卧床并发症、提高生活质量、减少病死率的有效方法[1-3]。

当前，股骨粗隆间骨折的手术治疗以内固定为主，可以分为髓内固定和髓外固定两种。髓内固定主要是以股骨近端髓内钉（PFN），股骨近端抗旋髓内钉（PFN-A）为代表，髓外固定主要是以动力髋螺钉（DHS）为代表。DHS和股骨近端髓内钉（PFN）是治疗粗隆间骨折最普遍应用的内固定物。DHS内固定需要切开复位手术，创伤较大，老年患者风险较高，目前只较适合稳定骨折，骨质较好，年龄较轻患者，对于不稳定骨折手术后常常会出现髋内翻、下肢短缩及外旋畸形的并发症。 PFN 系统的生物力学特性更符合生物负重力线，可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，股骨距区压力减少至几乎为零，并且力臂内移，明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合[4]。PFN-A 是一种新型的髓内固定系统，是在PFN-A 基础上的改进，更适合于治疗老年人骨质疏松骨折。PFN-A的出现，既保持了AO 坚强固定的理念（抗旋转，生物力学稳定，可早期下地活动），又体现了 BO 和微创外科的精髓（手术切口小，手术时间短，手术出血少），而且骨折愈合快，并发症少。

闭合复位PFN-A 微创治疗股骨粗隆间骨折的要点：①闭合复位是整个手术的关键，是内固定是否可靠的关键。我们采用的方法是：屈髋外展牵引、旋转整复、缩嵌内收缓慢伸髋，部分加用佛山中医院的陈氏正骨整骨 14 法，本组均能获得满意复位。②手术技巧和髓内钉选择。患者保持患肢内收10°固定于牵引床上，取大转子顶端上作纵切口约4cm，确定大粗隆顶点中央为进针点。髓内钉的直径分为 9～12mm 四个型号，术中一般不需要扩髓，但也有髓腔太小，本组有一例需要扩髓，扩髓后方用直径9mm。髓内钉长度为20cm、24 cm 两种，一般选用20cm，合并粗隆下骨折或股骨上段骨折，可选用24cm，甚至加长型（34～42cm）。髓内钉进钉深度要保证股骨颈螺旋刀片导针位于股骨颈正中稍偏下，同时螺旋刀片导针前倾角约15°，使之侧位像位于股骨颈中央。螺旋刀片长度应位于股骨颈软骨下5～10mm 距离，并测量尖顶距使之＜25cm，先用导针钻入透视并测量符合上述条件后，再选择相应螺旋刀片锤打置入。远端锁钉均采用静态锁定，保持骨折端稳定，有利早期功能锻炼。

PFN-A的设计原理符合解剖和生物力学原理，通过闭合复位，小切口操作，缩短手术时间，提高了微创的效率，PFNA 对骨折端的血液循环影响和骨质破坏较小，抗旋转及固定更为牢靠，是老年股骨粗隆间骨折手术治疗的理想方法。

[1] 钟广玲,陈志雄.陈渭良骨伤科临证精要[M].北京:北京科学技术出版社,2002:254-259.

[2] 张经纬, 张先龙. 股骨转子间骨折不同手术方法比较[J]. 中华骨科杂志,2005,25 (1) : 7211.

[3] 林院,徐杰,周仕国.PFNA 微创治疗老年股骨粗隆间骨折62例[J].福建医药杂志,2010,32(2):6-7.

[4] 裴晓东,何立民,李锐,等.PFNA 微创治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(2):132-133.