硬膜外腔压力变化对用药的影响对比

帕夏古丽·则一丁 陈荣业

（新疆乌鲁木齐市第一人民医院手术麻醉科，新疆 乌鲁木齐 830011）

硬膜外麻醉是20世纪初发展起来被广泛应用的麻醉方法，也是目前我国各级医院，尤其是基层医疗单位的临床麻醉工作中最主要的麻醉方法。而采用硬膜外麻醉施行腹部手术时，其麻醉效果的局限性则突显出来，手术中怎样减少操作刺激引起的应激反应：如牵拉内脏时引起的牵涉痛及牵拉所引起的迷走神经反射，如恶心、呕吐、胸闷、气短、心率、血压等诸多变化，一直是我们临床工作中探讨的主要问题，合理的用药对于改善麻醉效果，最低程度的减少牵拉所引起的不良反应均有着重要的意义。本文通过对120例患者设计不同剂量麻醉药，观察用药后硬膜外腔压力变化情况，选择最优麻醉效果，为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择麻醉成年手术患者120例，年龄20～60岁，体质量40～60kg，男、女性别无明显差异，所有病例筛选均无硬膜外麻醉禁忌证。

1.2 方 法

随机选择麻醉成年手术患者120例，均分成A、B、两组。连接压力传感器，压力传感器与日本可林-508监护仪有创压连接，以患者侧卧位时脊柱上午水平为标准条“0”，校零后备用。

手术床置于水平位置，患者侧卧屈曲，常规消毒。麻醉医师用18号硬膜外腔穿刺针行常规硬膜外腔穿刺。以黄韧带突破感、推动注射器阻力消失、气泡压缩试验等指标判断穿刺成功，穿刺成功后暂不注人麻醉药。硬膜外穿刺针针尾与大气开放相通30s以上，使穿刺时注人的少量实验麻醉药水滴出，不在硬膜外腔内存留。将压力传感器测压管与穿刺针针尾连接，进行压力测定。

1.3 观察指标

注药后1、2、6 min的EP为EP1-1、EP1-3和EP1-5，注药后6 min时测量BP、HR和阻滞平面BL1；每隔5min硬膜外泵注麻药5mL，第2次和第3次给药后的测压方法和观察内容同第1次。第2次给药后EP记为EP2-1、EP2-3和EP2-5，阻滞平面记为BL2；第3次给药后EP记为EP3-1、EP3-3和EP3-5，阻滞平面记为BL3；记录阻滞平面达胸椎各节段的时间代表扩散速度，分别记为T12、T10、T8和T6；如果BL3在T6以下，则推注麻药每次3mL间隔3 min追加至阻滞平面达T6，记录总用药量为TV；测量末次给药15min后的阻滞平面范围，计算出脊髓节段阻滞用药量为SV。

1.4 统计学方法

组间、组内比较采用t检验。

2 结 果

硬膜外腔注入麻醉药前，硬膜外腔压力均为0Kpa，用药后，其峰压A组为（1.605±0.145）kPa，B组为（1.278±0.219）kPa，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。A组SV为（1.16±0.06）mL，B组为（1.52±0.07），两组间比较差（P＜0.05）异有显著性。

3 讨 论

笔者认为每一例成功的硬膜外麻醉必能提供满意的镇痛和良好的肌松，使手术均能顺利完成。避免了使用全麻时全麻药物对呼吸，循环的抑制作用，减少全麻反流误吸的发生，又可避免气管插管可能造成的并发症；硬膜外麻醉用于术后镇痛，可使患者早日下床活动，加快肠蠕动促进肠功能恢复，增加肺活量，减少肺部并发症发生；尤其在基层医院的使用，还能降低患者费用，在我院硬膜外麻醉占其他总麻醉例数的85%以上，我科在麻醉操作和用药方面总结积累了丰富的临床经验，取得良好的硬膜外麻醉效果，被手术科室医师赞誉为“硬膜外麻醉全麻效果”。

局部麻醉药扩散受许多因素影响，如穿刺间隙的高低，患者体位，患者身高，麻醉药本身的性能，剂量、浓度、容量和比重，以及注药速度，穿刺针斜口的方向，脑脊液压力等。如果麻醉药的配制方法、穿刺部位、患者体位、脑脊液压力、注药速度和针口斜面方向已确定，剂量则就成为调节麻醉平面的重要因素。可通过硬膜外腔注药应用容量效应的原理，提升麻醉平面，但应少量多次以免引起平面过高现象。

影响硬膜外局麻药扩散的因素较多，硬膜外腔压力是影响阻滞平面的因素之一。硬膜外腔压力不同，阻滞每对脊神经用量也存在差异。正常生理条件下，硬膜外腔是负压，而当硬膜外穿刺成功，并由硬膜外导管向硬膜外给药后，硬膜外腔即产生正压[1]。在局麻药的浓度、剂量、时间、注射速度均一致的情况下，硬膜外人工正压组比常压组的阻滞平面增高，阻滞节段增加和阻滞每对脊神经所需的药量减小。注药后峰值压高，可能表明硬膜外腔组织阻力大，药液不易扩散。

局麻药的用法应视患者的具体情况来确定，年轻体壮，除原有手术的疾病外，无其他并发症，用药浓度可偏大；年老垂危、体弱久病、脱水或中位胸部以上的硬膜外麻醉，用药浓度要小，用量要少；择期手术的低位手术用药浓度要大，用量也可酌情增加；联合用药，即长效与短效局麻药、起效快与起效慢的局麻药联合应用，以求取长补短，提高效果。预防性静脉辅助用药：硬膜外麻醉有时难以让患者安全舒适地度过手术期，内脏牵拉反应仍然存在，主要是阻滞效果不完善，麻醉平面过低所致，如出现牵拉反应时，再加用辅助药其剂量必然高于预防性用药，如无禁忌，在出现阻滞平面后，就应适量给予辅助药。对于精神过于紧张者静脉注射咪哒唑仑既能使患者消除焦虑恐惧心理，又能使患者对麻醉和手术操作的不良刺激产生顺行性遗忘作用[2]。

本研究对患者硬膜外阻滞时推注局麻药产生的压力进行对比性研究，结果表明，两者差异并无统计学意义。这可能是由于硬膜外腔为一“潜在”腔隙，并非真正意义上“直筒状管道结构，腔内存在结缔组织、脂肪，它们可形成横隔膜、纵隔膜，将硬膜外腔分割成许多“小室”，即使局部压力有所变化，也不会对整体有太大影响。

[1]汪小海,徐鑫,蔡定球.妇科腹腔镜手术气腹对患者腰部硬膜外腔压力的影响[J].临床麻醉学杂志,2006,22(6):409-410.

[2]兰天民,苏跃.硬膜外麻醉复合咪哒唑仑术中患者的遗忘作用[J].中华麻醉学杂志,2003,23(10):783.