诊治肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的临床分析

张继锋

（河南省鹿邑县人民医院，河南 周口 477200）

当人体的肝化抵抗力减弱时，常常会并发细菌感染问题。而自发性细菌性腹膜炎（SBP）则是最为常见症状，在肝硬化合并感染中含有的比例一般在6%～30%[1]，且症状表现形式极为复杂，给医师的诊断、治疗造成很大的难度。最危险的则是该病的预后极差，很容易导致死亡。现对2008年1月至2010年10月河南省鹿邑县人民医院收治的肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎患者39例的临床资料进行回顾性分析并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料共计39例，均为2008年1月至2010年10月河南省鹿邑县人民医院收治的肝硬化腹水并自发性细菌性腹膜炎患者，男31例，女8例，年龄35～71岁，平均（56.4±2.6）岁。其中肝炎后肝硬化22例，重症肝炎5例，酒精性肝硬化3例，肝硬化合并肝癌6例，不明原凶肝硬化3例。临床表现为：腹胀39例（100%），腹痛5例（12.82%），腹压痛25例（64.10%），轻度反跳痛5例（12.82%），发热17例（43.59%），腹泻7例（17.95%），黑便7例（17.95%），腹水迅速增加伴肝功衰竭9例（23.08%）。所有患者腹水检查白细胞＞0.5×109/L或多形核白细胞（PMN）计数＞0.25×109/L。均排除继发感染可能。

1.2 实验室检查

外周血白细胞＞10.0×109/L8例（20.51%），正常范围13例（33.33%），低于正常18例（46.15%）；腹水常规检查：外观混浊32例、清亮7例；实验阳性16例（41.03%），阴性6例（15.38%），弱阳性17例（43.59%）；腹水白细胞＞0.5×109/L 19例（48.72%），（0.2～0.5）× 109/L13例（33.33%），（0.1～0.2）×109/L7例（17.95%）。腹水细菌培养阳性7例（17.95%）。其中大肠埃希菌4例，肠球菌2例，铜绿假单胞菌2例。

1.3 治疗方法

对患者的水钠摄入加以限制，合理补充蛋白，采取保肝、支持、利尿等措施，然后实施相应的抗感染措施。结合患者的具体情况采取左氧氟沙星0.2静脉滴注；联合运用头孢曲松或头孢他啶3.0，静脉滴注1次/d；也可采取派拉西林4.0，静脉滴注2次/d，持续时间在12～15d，总疗程需控制在15d内。

1.4 疗效判断标准

治愈：临床症状消失或好转，腹水消退，感染控制；好转：临床症状好转，腹水基本消退，腹水常规白细胞及PMN均降低；无效或恶化：未达上述标准。

2 结 果

39例患者中，治愈19例（48.72%），好转8例（20.51%），无效12例（30.77%），总有效率为69.23%（27/39）。无效的12例因上消化道出血5例，肝性脑病3例，肝肾综合征3例，感染性休克1例均经抢救无效逐病情恶化死亡。

3 讨 论

诱发自发性细菌性腹膜炎的相关方面：①肠道菌群和肠道屏障异常，一般情况下，小肠内具有少量的需氧革兰阴性菌。在肝衰竭过程中，由此种特殊的细菌迁移造成小肠菌丛出现异常改变，由此扩大了需氧革兰阴性菌侵入血流的频率而导致肠源性感染；②腹水液原有的调理功能减弱，这些会造成腹水丧失可对细菌的清理功效；③其他方面：有的病变能够对小肠粘膜的通透性给予变化，通常有：出血性休克、败血症、创伤、内毒素等等，这些造成细菌转移到肠系膜淋巴结[2]。而上消化道出血、腹泻、腹腔穿刺术等操作不当，也会引发感染而导致此病的形成。此病主要发生在重症肝炎、肝硬化腹水等患者中，且病程越长的患者并发SBP情况更多。

临床资料显示，SBP患者的临床症状存在很大的差异，但主要集中体现在畏寒、发热、腹痛、肠呜音变小等等。症状较轻的患者会存在腹部不适，以及腹水突然增长或腹胀，症状严重的患者会出现低血压和肝昏迷。此次研究中发现，9例腹水快速变多，占23.08%，很多患者的中毒症状无法辨清，早期症状经常会和肝病症状混淆。并且由于大量腹水稀释腹水中的白细胞数值均为正常值，继发白细胞计数有时偏小，有时也在正常范围内，这些给SBP的诊断带来的很大的难度。而遇到肝硬化失代偿期患者，若出现了异常的发热情况，发生腹部感觉不适，存在腹痛、腹泻，腹水增多后运用利尿剂无效的患者，这些都应当怀疑为SBP。如果能准确断定不是继发性、结核性的腹膜炎，同时满足以下3项的2项则能诊断：①腹痛、发热、腹部压痛、反跳痛；②腹水细菌培养阳性；③腹水常规检查显示急性炎症性变化。此外，对于腹水检查难以满足以上标准的，则采取以下措施呈现阳性的也可判定为SBP：腹水细菌培养试验阳性，腹水ADA在6ku/L以上，并非结核及恶性肿瘤患者；腹水pH在7.3以下，血清腹水pH梯度在0.1以上；腹水乳酸盐在0.63mmol/L以上，并非恶性腹水患者[3]。

当患者被确诊为SB之后，必须要根据具体情况采取治疗方案。尽早采取针对性处理措施有利于患者的病情恢复，参照治疗变化情况进行细菌培养以及药敏选择，未获得准确的培养结果之前需采取二联或三联，选择种类时尽量采取对SBP常见的革兰杆菌与球菌产生效果的抗生素，持续治疗时间在2周以上。对一些基础性疾病采取针对性的治疗措施，确保肝功能的正常，以此防止接受创伤性检查。而病情严重的患者，且对利尿剂不会出现敏感反应的，腹水蛋白在l0g/L以下的则需采取预防性抗生素药物，这样才能从多个方面确保患者的治疗发挥理想效果。

[1]钟南山.肝硬化·内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:449-456.

[2]刘先奎.肝硬化(失代偿期)合并自发性细菌性腹膜炎23例临床分析[J].中外健康文摘,2009,7(35):179-180.

[3]赵宁,李智伟.肝硬化合并感染及抗菌药物治疗的现状研究[J].实用药物与临床,2008,5(11):266-269.