李时珍辨治水肿用药思路浅析

王俊英

(山西省大同市矿区中医院，037003)

《本草纲目》主治第三卷“诸肿”篇，将水肿分为风肿、热肿、水肿、湿肿、气肿、虚肿、积肿和血肿8种，具体治疗大法提出了5法：开鬼门、洁净府、逐陈莝、调脾胃和活血消肿。而西医学对所谓“水肿”多指人体组织间隙中有过多的水分潴留。引起水肿的原因常见有心脏病、肾脏病、肝脏病、营养不良及妊娠毒血症等。就肾性水肿而言，其病因多与诱发因素和体质因素有关，诱因多见外邪、疮毒和过劳，体质因素多责于脾肾虚损。目前中医治疗多着重于四方面的调理：分清正虚与邪实的轻重，了解肺、脾、肾三脏的主次，急性期和慢性期的特点及水、气、血三者之失调状况。与此同时，还要注意观察病机的动态演变情况，如此方能辨证准确。

《本草纲目》诸肿治则总论

《黄帝内经》提出：“微动四级，温衣缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府，精以时服。”这说明早在《内经》时，已提出了治疗水肿的基本法则，不仅注重内服的方法，而在体疗方面，注意保暖，以助阳气宣行。在药理方面，以发汗法，达到宣肺利水的目的，或以利尿法，以通利水湿。总之，“平治于权衡，去菀陈莝”，权衡病情，目的是恢复阳气，祛邪利水，消除水肿；《本草纲目》不仅继承了《内经》的方法：“开鬼门，洁净府，逐陈莝”，而且又提出了调脾胃、活血消肿两法，发展了水肿的治疗方法。

诸肿治法及药物分类

《本草纲目》中治肿之法有5法，在每一法中药物的配伍、服法又各有特色，现分述如下：

1.开鬼门：乃“汗法”也。“麻黄：主风肿、水肿，一身面目浮肿，脉浮，小便不利，同甘草煮汤服，取汗。”羌活：疗风用独活，疗水用羌活。风水浮肿及妊娠浮肿，以萝卜子炒过研末，酒服二钱，日二。麻黄、羌活乃辛温发汗之品，多用于肾性水肿急性期，证属肺气不宣的“风水”，处方多以越婢汤、越婢加术汤为主，服法以水煎服为多。《本草纲目》中发汗法又提出外治方法：“蒺藜：洗浮肿”。桐叶：手足浮肿，同小豆煮汁渍洗，并少饮之。柳枝及根皮：洗风肿等。此乃发汗的又一方式，这些方法目前少用。

2.洁净府：即利尿法。“香薷：散水肿，利小便。大叶者浓煎汁熬，丸服，治水甚捷，肺金清而热自降也。暴水、风水、气水，加白术甚捷，至小便利为效。”可见，洁净府，多用于阳气不足之水肿，而阳气的产生和运行，赖肺、脾、肾三脏的功能正常，若肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能化气行水，则水湿壅塞聚集，是阳气虚损水肿形成的关键所在，多以清热利湿法、温阳利水法、温肾养阴利水法以及益气养阴利水法来治疗。除内治之外，《本草纲目》又提出了食疗的方法，来利尿消肿。“薏苡仁：水肿喘急，以薏苡仁绞汁者粥食。鲤鱼：煮食，下水气，利小便。用醋煮食，赤小豆煮食，酿白矾，泥包煨，为粥食，随上下用。”食疗之法目前应用广泛，中国中医研究院西苑医院内肾科多用黄芪鲤鱼汤，在应用内服药物的基础上配合使用，使患者的病情得到控制。

3.逐陈莝：消除郁积的水邪，气滞水停等致的水肿，多采用行气利水法、通利三焦法、攻泻逐水法，而在《本草纲目》中多以吐、利、散气三种方式来治疗。“蓖麻子仁：水症肿满研水服，取吐利。”“商陆：主水肿胀满，疏五脏水气，泻十种水病。”“甘遂：主面目浮肿，下五水，泄十二水疾，泻肾经及隧道水湿痰饮，直达水气所洁之外，乃泄水之圣药。水肿腹满，同牵牛煎呷，膜外水气，同荞麦面作饼食，取利。身面浮肿，以末二钱入猪肾煨食……水蛊喘急，同大戟末作饼食，取利。”“葱白：水阴病，煮汁服，当下水。病已困者，烂捣坐之，水自下。”“米醋：散水气。”《本草纲目》逐陈莝，在内服配伍用药的基础上，也很重视食疗之法。可见，李时珍注重“以食养人、治病”的原理，对其进行了完善和发展。

4.调脾胃：是《本草纲目》中提出的治疗水肿的新方法。西医学认为，大量蛋白尿的排出，致血浆胶体渗透压降低，血管内外液体交换失衡，治疗难度大且易反复，部分患者胃肠功能紊乱而出现呕吐腹泻，致此药物难以吸收奏效。李时珍认为，脾为后天之本，主运化水谷精微，运化水湿，强调调理脾胃。目前，在《本草纲目》的基础上临床注重于3方面的调理，即脾、肾和脾肾合病。

(1)脾：如急慢性肾炎的脾虚或肺脾气虚者，多用健脾益气法，同时酌加利水之品，方选防己黄芪汤等。《本草纲目》中指出：“白术：逐皮间风水结肿，脾胃湿热，四肢肿满，每月半两，同枣煎服。”黄芪能疗“风肿自汗”。

(2)肾：慢性肾炎肺肾阴虚或肝肾阴虚，以及急性肾炎后期而有肺肾阴虚或肝肾阴虚者，慢性肾炎脾肾阳虚如温补脾阳过久，亦可使肾阴耗伤，转化为肾阴不足，治疗多滋养肾阴，方选六味地黄丸之类加减应用。

(3)脾肾合病：脾肾阳虚多见于慢性肾炎患者，但单纯温补脾阳并不能达到消除水肿的目的，宜温阳合利水之剂较佳，方用附子五苓散之类。“附子：脾虚湿肿，同小豆煮焙丸服。男女肿因积得，积去肿再作，喘满，小便不利，医者到此多束手，盖中下焦气不升降，用生附子一个，入生姜十片，煎水入沉香汁冷服，须数十枚乃效。”慢性肾炎既有脾气不足，又有男阴亏损者，临床表现为全身乏力，腰膝酸软，手足心热，口干喜饮，舌质略红有齿痕，苔薄，脉沉细而数。可健脾益气与滋养肾阴合用，即气阴双补，方用参芪地黄汤。该法在治疗肾性高血压时，选用归芍地黄汤疗效可靠。

总之，李时珍对调理脾胃有其独到的见解，他不仅从药物上给予配伍治疗，且在此基础上合用食物治疗，“以食补虚”，这一治疗思路在当今的临床中得到了肯定，可防止病情反复，减轻蛋白尿。

5.活血消肿：《本草纲目》中指的多为妊娠水肿，适宜于血瘀水停者，采用活血利水法。“刘寄奴：下末，醋汤服。”“紫草，胀满，通水道。”这一治法应用于今天活血化瘀治疗慢性肾炎、消除蛋白尿方面。如山西中医研究所的益肾汤(当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、金银花、益母草、白茅根、板蓝根、紫花地丁)在消除尿蛋白和恢复肾功能方面疗效较好。初步研究证明益肾汤有增加血流量和抗变态反应性炎症的作用，这是活血化瘀与清热解毒合用之法。笔者在中国中医研究院西苑医院进修期间，该院多用当归芍药散、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤治疗慢性肾炎蛋白尿又有瘀血者，其临床表现为：面色晦暗，唇色紫暗，舌质瘀斑，或有月经不调，血块痛经等症状。慢性肾炎高血压型病人瘀血征象明显者，亦可用活血化瘀治疗。

《本草纲目》治肿，既继承了《内经》的方法，又提出了新的思路，从内服到外用，内服又加食疗，这些治疗方法不仅对水肿是一个新的治疗方法，对其他内科杂症也是一个新的治疗思路，有待进一步探讨和研究。