术中面神经监测在听神经瘤术中对面神经的保护意义

王海旭 宋来君 孙红卫 郭付有 宋振宇

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

术中面神经监测在听神经瘤术中对面神经的保护意义

王海旭 宋来君△孙红卫 郭付有 宋振宇

郑州大学第一附属医院神经外科 郑州 450052

目的探讨术中面神经监测在听神经瘤术中对面神经的保护意义,并对解剖保留的面神经的功能进行评价。方法53例听神经瘤患者在手术时均采用英国Ox ford-instrumen公司生产的神经电生理监测仪进行术中面神经监测。全部采用经枕下乙状窦后入路,显微镜下手术切除肿瘤,肿瘤切除后对面神经进行功能评价。结果面神经解剖保留率90.5%,6个月后功能保留率为84.9%。结论术中面神经监测在听神经瘤术中有助于确定面神经的位置,提高面神经的解剖及功能保留率。

听神经瘤;面神经;神经电生理监测

随着显微神经外科的发展,器械的改进,手术目的已经从仅仅切除肿瘤延长生存时间,发展到提高术后患者的生存质量。面神经在听神经瘤手术中极易受损伤,严重时引起角膜溃疡等严重并发症。所以手术保留面神经对患者术后生存质量的提高有着重要的意义。我们自2008-01～2010-04共诊治听神经瘤病人53例,术中应用电生理监测,对提高面神经的保护起到良好效果。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组病人共53例.男25例,女28例;年龄21～70岁,平均43岁;病程4个～5 a。

1.2 影像学检查 53例患者均行M RI检查。肿瘤大小不一,形状不同,直径＜2 cm 2例,＞2～4 cm 25例,＞4 cm 26例。其中实性39例,囊性变14例。

1.3 临床症状 感音性耳聋、耳鸣45例,面部麻木、痛觉减退及角膜反射减退,面肌抽搐、面瘫26例,对侧肢体轻瘫及锥体束征13例,共济失调,行走不稳9例,吞咽困难、进食呛咳、声音嘶哑、同侧咽反射减退或消失7例。

1.4 分级标准 术前面神经按H ouse-Brackmann标准分级：Ⅰ级45例,Ⅱ级 6例,Ⅲ级 1例,Ⅳ级1例,Ⅴ级与Ⅵ均无。

1.5 手术及术中监测方法 所有患者均采用静脉全麻,为防止肌松药影响电生理监测,自切皮至肿瘤全切前均不使用肌松药。使用ox ford-instrumen公司产的神经电生理监测仪监测,电极放置于术侧的眼轮匝肌、口轮匝肌及上唇方肌;三叉神经运动支的监测：电极置于咀嚼肌。观察并记录肌电图,进行实时监测。根据监测情况确定面神经的位置。采用枕下乙状窦后入路,先分离肿瘤包膜,再囊内分块切除肿瘤,待减压充分后再剥离肿瘤包膜。磨开内听道后壁切除内听道肿瘤。剥离肿瘤包膜时应注意保护IX、X、XI颅神经和小脑前下动脉及小脑后下动脉的分支。分离与肿瘤粘连的面神经及三叉神经时,采用锐性分离,尽量减少对肿瘤及神经的牵拉。术中及时定位及保护面神经,并记录面神经位置。术后面神经解剖保留情况：面神经解剖保留48例(90.5%),未能保留5例(9.5%)。

2 结果

肿瘤全切49例(92.4%),次全切4例(7.6%),无死亡及后组颅神经损伤病例。面神经功能保留情况：Ⅰ级～Ⅱ级为面神经功能保留理想。术后10 d于病房及6个月门诊复查,对面神经功能根据House-Brackmann分级评估。本组患者全部随访,术后10 d,Ⅰ级 4例,Ⅱ级 17例,Ⅲ级 21例,Ⅳ级3例,Ⅴ级2例,Ⅵ级 6例。Ⅰ级+Ⅱ级共占39.6%。术后6个月：Ⅰ级25例,Ⅱ级20例,Ⅲ级 2例,Ⅳ级2例,Ⅴ级1例,Ⅵ级3例。Ⅰ级+Ⅱ级共占84.9%。

3 讨论

听神经瘤是神经外科常见的良性肿瘤,占颅内肿瘤的8%～10%,占桥小脑角区肿瘤的75%～95%[1]。手术全切肿瘤可达临床治愈。随着显微神经外科的发展,术中面神经监测的应用,当今听神经瘤手术已能够在尽量保护面神经的基础上达到肿瘤全切。

影响手术效果的因素：肿瘤大小、质地、血供丰富与否、面神经位置、是否囊性变、生长方向、与周围组织粘连程度等。其中肿瘤的大小与手术效果有直接的关系[2]。

Samm i和Matthies[3]认为在操作时牵拉神经-肿瘤束时时间不能太长,应间断夹持,以保护其功能。术中有效的面神经电生理监测,描绘出面神经的走行,可以有效的起到保护面神经的作用[4-5]

我们术中应用电生理监测,首先应正确放置电极,避免麻醉监测导线与电生理监测导线相互纠结,术中避免电极松脱、位置变动,防止干扰。当显露肿瘤后,一般首先用6～8V电刺激强度刺激肿瘤包膜,如果没有反应,则可以基本排除面神经;如果有反应,则改用3～5V的刺激强度,进一步定出面神经的大致位置,最后用1～2V的刺激强度描绘出面神经的走行。

术中持续面神经监测,如果牵拉或电凝刺激面神经,则监测仪扬声器会发出报警声,提示面神经就在附近,再使用刺激电极,仔细分辨面神经与周围组织;保护面神经。在未使用神经电生理监护仪时,因面神经经常被肿瘤挤压变薄呈薄片状,颜色苍白,和肿瘤包膜成一体。加之面神经多位于肿瘤腹侧,位置隐蔽,误伤率高,解剖保留欠理想,尤其是大型听神经瘤时,损伤机率更高。术中电生理监测可以有效的发现与肿瘤包膜及周围组织粘连紧密的面神经,给予有效的保护。作者在术中尽量减少牵拉肿瘤的力度与次数,分离肿瘤与面神经时,尽量使用锐性分离,在面神经周围,尽量减少使用电凝的次数,使用合适功率,同时滴注生理盐水以减少热灼不良反应;尽量保护面神经周围的血管,保证血液供应。Yamakam i等[6]利用术中面神经功能监测切除大型听神经瘤,解剖保留率达92%,面神经功能I～Ⅱ级的占84%,我们的手术结果与之相似。

总之,术中面神经监测有助于确定面神经的位置,可以明显提高面神经的保留率,减少致残率,提高患者术后生活质量,应该在听神经瘤术中常规使用。

[1]Koos W T,M atula C,Lang J,eds.Color atalas of m icroneu rosurgery of acoustic neu rinomas[M].New York：Gorg Thieme Verhg,2002：2-9.

[2]乔慧,于春江,刘淑玲,等.神经电生理监测桥小脑角手术的研究(附106例报告)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2004,9：101-103.

[3]Samm iM,matthies C.M anagement of 1000 vestibu lar schw annoas(acoustic neuromas)：The facial nerve-preservation and restitution of function[J].Neurosu rgery,1997,40：648-669.

[4]闫长祥,于春江,乔慧,等.大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价[J].中华神经外科杂志,2005,21(4)：220-223.

[5]杨军,于春江,许兴,等.大型听神经瘤的显微手术治疗与面神经保护[J].中华神经外科杂志,2007,23：360-363.

[6]Yamakam i I,Uchino Y,Kobayashi E,et al.Removal of large acoustic neu rinomas(vestibu lar schw annomas)by the retrosigm oid approach w ith no mortality and m inimal morbidity[J].Neurol Neu rosurg Psychiatry,2004,75(3)：453-458.

Significance of the facial nervemonitoring for the facial nerve protected during acoustic neuroma operation

Wang Haixu,Song Laijun,Sun Hongw ei,eta l.Departmentof Neurosurgery,the First A f f iliated of Zhengzhou University,Zhengzhou450052,China

Ob jective To study the significance of the facial nerve monitoring during acoustic neuroma operation.Meanwhile,the facialnerve preservation viamonitoring during operation for acoustic neuroma was assessed.MethodsIntraoperativemonitoring with the equipmentmade by Ox ford-instrumen was used in all cases.Retrosigmoid app roach w as used in p resent series,too.All the cases were operated by the samemethod.ResultsThe percentof the facial nerve p reserved anatomically w as 90.5%.The percentof the function of facialnerve was 84.9%after 6months.ConclusionIntraoperativemonitoring is usefu l for describing the location of the facial nerve,the anatom ical and func tion preservation rate of facial nerveare remarkab ly elevated.

Acoustic neuromas;Facialnerve;Intra-operation

R739.4

A

1673-5110(2011)07-0020-02

△通讯作者：宋来君,博士导师,教授

(收稿2011-02-10)