高血压脑出血的外科治疗效果分析

陈 平

（四川内江市第五人民医院外二科，四川 内江 641100）

高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病，也是中老年人致死性疾病之—。治疗方法有内科保守治疗和外科手术治疗，单纯保守治疗对中、重度患者治疗效果差。外科治疗主要有3种术式即有骨瓣或骨窗开颅术、小骨窗开颅术和微侵袭手术。本文总结和分析外科手术治疗高血压脑出血的治疗效果，旨在提高高血压患者治愈率及生存质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均为2008年6月至2010年12月在四川内江市第五人民医院神经外科住院的高血压脑出血患者，均经CT或MRI证实为脑叶出血和脑深部出血（包括基底节区出血、丘脑出血及混合性出血），年龄39～87岁，平均64.6岁，男89例，女54。发病到手术时间2～100 h，平均36 h。出血量按岛田公式计算，30 mL以下33例，30～60 mL 66例，60～100 mL 34例，100mL以上10例。诊断明确后，根据病情给予止血、控制血压、脱水、抗感染、糖皮质激素、亚低温、神经营养药物等综合治疗。根据具体情况向家属交待病情及各种手术方式治疗的优缺点，由医生和家属共同选择治疗方案。

1.2 手术方法

所有病例均在全麻下进行，39例采用大骨瓣开颅血肿清除、去骨瓣减压术。即常规翼点或扩大的翼点入路，做颞顶部大骨瓣开颅，切开颞上回或颞中回进入，清除血肿。常规术后综合治疗，在控制血压、降低颅内压的同时注意保持气道通畅；51例行小骨窗开颅血肿清除术，根据头颅CT或MRI检查确定血肿位置，在气管插管全麻下，确定血肿在头颅表面的投影位置钻孔大小约3cm的骨窗，颅钻钻孔扩大骨窗直径，电凝硬脑膜后“十”字形切开，先用脑穿针试穿血肿腔抽出已液化血肿数毫升，以降低脑压及血肿定位，再切开皮质，用脑压板轻轻牵开脑组织，直达血肿腔，直视下清除凝血块及液态血肿，用双极电凝彻底凝固动脉性出血点，血肿壁的静脉性出血可用明胶海绵压迫止血，血肿腔内留置引流管持续外引流并保持引流管的通畅。行微创穿刺的53例患者根据头颅CT或MRI确定的血肿位置，以血肿中心头颅体表投影为穿刺点，避开头皮及脑皮层重要血管及功能区，以1%利多卡因局部麻醉，选用适当型号YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，利用液流冲击和纤溶剂粉碎引流血肿；或切开头皮3cm，颅骨以电钻钻一孔，硬脑膜“十”字切开一小孔，以多孔软管插入血肿腔（软通道，共26例），以注射器抽吸，并反复以生理盐水冲洗置换，结束后注入尿激酶3万～4万U，夹闭2～3h后放开，每日可重复上述操作1～2次，直到血肿清除70%～90%方可拔针。

1.3 疗效结果判断

按日常生活能力（activities daily living，ADL）分级法评估预后，Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识能力；Ⅴ级：植物状态生存。治疗效果按ADL分级Ⅰ～Ⅱ级评为优，Ⅲ级评为良，Ⅳ～Ⅴ级评为差。

1.4 统计学分析

采用SPSS11.0统计软件包进行数据分析，计数资料率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

传统开颅组39例中，按ADL分级，Ⅰ级4例，Ⅱ级8例，Ⅲ级10例，Ⅳ级6例，Ⅴ级4例，死亡7例；ADLⅠ～Ⅲ级总共22例，优良率56.4%（22/39）。小骨窗开颅组51例中，Ⅰ级6例，Ⅱ级19例，Ⅲ级15例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例，死亡6例，小骨开颅组ADLⅠ～Ⅲ级40例，优良率78.4%；微创穿刺组53例中，Ⅰ级14例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ级2例，死亡2例，微创组ADLⅠ～Ⅲ级46例，优良率86.8%（46/53）。

3 讨 论

高血压作为脑出血重要的独立危险因素，其水平高低与脑出血的发病率及病死率密切相关，尤其脑出血后24h内由于正常的脑循环自动调节机制受损，交感神经系统激活，儿茶酚胺和肾上腺素释放增多，其他应激性激素如皮质醇等分泌也增多，导致血压剧烈波动，很容易导致脑出血的发生[1]。高血压脑出血治疗包括手术治疗和非手术治疗，1903年，Cushing 最早采用手术治疗高血压脑出血，但当时条件差，技术不成熟，治疗效果差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血采用内科治疗外科治疗存在一定争议，大多数学者主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。近年来，随着医学技术的发展，特备是CT或MRI广泛应用于临床，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最低程度。并采取了早期手术，即发病后24～48h内手术。甚至提出超早期手术，在脑出血后7h内进行手术治疗。手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。手术方法有骨瓣或骨窗开颅术、小骨窗开颅术和微侵袭手术。传统开颅手术视野清晰，但手术创伤大，清除血肿的同时可能增加对脑组织的损伤，手术时间长，失血多，需全麻，所引起的损伤、水肿反应重，特别是年老的HICH患者，术后病情往往加重，病死率居高不下[2]。小骨窗开颅术是常规开颅的微创化，主要分为经外侧裂和经皮层2种，术前根据CT或MRI确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位，骨窗直径2.5～3.0cm，显微镜下清除血肿。采用此手术方法能保证有效清除血肿，直观下止血可靠，又能缩短手术时间，减少术中出血及手术创伤。如分离侧裂经岛叶清除血肿，还能减少对脑组织过度牵拉损伤，减轻脑水肿和继发性神经功能损害[3,4]。本资料中采用小骨开颅组51例高血压脑出血患者中，术后ADLⅠ～Ⅲ级恢复有40

例，优良率78.4%；显著高于传统开颅手术组。近年来，微创侵袭颅内血肿清除术广泛应用于临床，为HICH开辟了一条崭新的治疗途径，微创术在电钻驱动下进入血肿经针腔排出体外，可尽快清除血肿，即减轻了血肿的直接压迫损伤，也减少了血肿本身释放的多种生化物质的继发性损伤，打破了出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，可显著提高脑出血病人的治愈率和生存质量[5]。本资料53例采用微创血肿清除术治疗高血压脑出血患者中，术后ADLⅠ～Ⅲ级恢复总共有46例，优良率86.8%，明显高于传统开颅手术组和小骨窗开颅术组。当然，任何部位的脑出血，只要血肿量很大、中线结构移位明显或临床出现脑疝症状者，均应实施大骨瓣开颅减压及血肿清除术。总之，掌握好手术适应证，采用恰当的手术方式及手术时机，可提高抢救成功率，降低病死率及致残率，提高患者的生活质量。

[1]罗民新.3种手术方式治疗高血压脑出血临床分析[J].山东医药,2010,50(12)：95-97.

[2]张爱明,廖志刚,董又坤,等.高血压脑出血的外科治疗[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(1)：50-51.

[3]杨光,却端智.高血压脑出血外科治疗手术术式的研究进展[J].检验医学与临床,2010,7(12)：1270-1271.

[4]李静,李澄,王苇.纤维束示踪成像定量评价皮质脊髓束损伤与脑出血后6个月运动功能结果的相关性.磁共振成像,2010,1(1)： 15-18.

[5]赵金安.高血压脑出血外科治疗的临床探讨[J].陕西医学杂志,2010,39(8)：992-993.