46例低位直肠癌保肛术后的观察和护理

王庆红 夏 红

（江苏省徐州市中心医院胃肠外科，江苏 徐州 221009）

直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占消化道肿瘤的第2位，且发病率有上升趋势。低位直肠癌是指肿瘤下缘距肛缘7cm以下或位于直肠下1/3段的直肠癌。以往对此类肿瘤多实行Miles手术，患者需肠造口，生活质量不高。吻合器的广泛应用，使得低位直肠癌患者保肛有了可能[1-4]。江苏省徐州市中心医院2002至2009年间共46例低位直肠癌患者实行保肛手术，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组46例中，男30例，女16例，年龄50～74岁，平均年龄58岁。高分化腺癌14例，中分化腺癌30例，低分化腺癌2例。浸透肌层有38例，未浸透肠壁8例。有淋巴结转移32例。经肛门指检，肿瘤下缘距肛缘在4～9cm。病灶直径1.5～4 cm。肿瘤位于直肠前壁有20例，后壁有14例，侧壁有22例。

1.2 结 果

本组46例无手术死亡，术后恢复较好。大便次数均较多，约7-10次/d，大多半年内恢复为1～2次/d。无肛门失禁症状，有2例发生吻合口瘘，量不多，经过保守治疗痊愈。1例吻合口狭窄，经过扩肛后治愈。全部患者术后均行化疗半年，有局部淋巴结转移的患者给以放疗，术后1、3、5年生存率分别为95.5%、84.6%、64.2%。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

首先要全面了解病情，患者的心态，家庭支持，有无其他疾病等，特别是要关注患者的心理情绪。对癌症的恐惧敢，担心Miles手术后大便改道影响生活质量，担心保留肛门的不能彻底治愈等。针对不同的心态进行护理指导，耐心向患者讲解保肛手术的优点、恢复过程及术后注意事项，消除术前的紧张和恐惧心理，对手术充满信心，愉快的接受治疗[5]。

2.1.2 加强营养

丰富的维生素、低渣易消化饮食，及时调节患者饮食，给予高蛋白，高脂肪，高碳水化合物。长期营养不良或排便异常引起营养失衡，及早纠正水电解质紊乱，体质衰弱者适当输血、白蛋白给予支持纠正。以增强患者对手术的耐受性，并为术后的康复打好基础。

2.1.3 肠道准备

直肠手术的肠道准备至关重要，也是手术成败的关键。因此，必须做好三点。①饮食控制：术前3 d开始无渣流质高营养饮食。②药物应用：术前3 d服用抗生素（如甲硝唑、头孢拉啶等）抑制肠道细菌，预防术后感染及并发症的发生。为清理粪便，清洁肠道，术前1 d服用全胃肠道灌洗液或甘露醇导泻，直至肛门排除液体无粪为止，对体质差的患者要补充营养液以防脱水。③肠道清洗：首先做肛诊，了解病变部位、大小及有无直肠狭窄。术前日晚和术晨用肥皂水清洁灌肠，左侧卧位，灌完后可嘱患者左右翻身数次，以便让灌肠液充分与肠壁接触，提高清洁灌肠的效果。有直肠狭窄者用肛管或导尿管通过狭窄处灌入30～40 ml蓖麻油以软化大便，排便后再灌洗。动作要轻柔，勿损伤直肠黏膜，深度以15 cm左右为宜。

2.1.4 备 皮

直肠癌患者根据临床经验备皮是必要的。清楚毛发及污垢，为消毒彻底，预防术后切口感染创造有利条件。备皮时操作动作要轻柔，严防损伤皮肤，之后要清洗干净[6]。

2.2 术后护理

2.2.1 观察生命体征

术后去枕平卧6h，头偏向一侧，待生命体征平稳后可改为半卧位，术后第一天每15～30min监测生命体征1次，同时观察患者面色、体温、尿量等表现及是否有血容量不足等。准确记录24h出入量，及时有序的进行输液。

2.2.2 各种引流管的护理

妥善固定各种引流装置，如胃肠减压管、骶前引流管、导尿管等，细心观察和准确记录各种引流液的的颜色、性质及量。每天定时挤压各种引流管，防止血块堵塞，保持通畅，指导患者及家属注意睡觉、更换体位、下床等活动时保持各种引流管的功能在位，避免发生拔除、牵拉、扭曲、脱位、受压等情况发生，每天在无菌操作下更换1次引流袋或负压引流袋。

2.2.3 饮食指导

在肠蠕动未恢复时禁食水，待肛门排气后进无渣流质饮食。1周后可进少渣饮食，少食多餐，食物内容以含高蛋白、高热量、高维生素、无刺激性食物为主，保持营养充分，以增强机体的能量促进康复。

2.3 预防并发症的护理

2.3.1 预防切口感染

造瘘口开放初期，粪便稀、次数多，取左侧卧位，用塑料薄膜将腹部切口与造瘘口隔开，防止流出的稀薄粪便污染切口敷料发生切口感染。

2.3.2 预防肠吻合口瘘的发生

①持续胃肠减压，避免腹胀。②营养差者给以补充血浆、白蛋白等，防止低蛋白引起吻合口漏的现象。③防止呼吸道感染，术后常规给予雾化吸入bid， 消炎止咳。以预防因咳嗽引起腹压增加，造成切口或吻合张力过大而形成吻合口瘘。④防止便秘发生，可让患者适量饮水，大便干结可口服麻仁软胶囊等以利于排便通畅。⑤密切观察腹腔引流液的性质、气味、颜色及量，并注意观察患者的体温，及时发现吻合口瘘[7,8]。

2.3.3 预防肠梗阻

鼓励患者早活动，术后48h协助患者床上翻身，1次/2h，术后第3d指导患者床上活动，4d后可下床轻度活动，活动量要循序渐进不断增大，注意观察排气、排便情况。

2.4 康复指导

术后2～6个月内，患者大多有排便时间的延长、排便次数的增多及便不尽，因此，出院后要坚持提肛锻炼，注意饮食卫生及有规律饮食，进食后宜平卧半小时，以减轻负压、减少排便次数。加强营养，定期化疗，定期复查。

[1]严仲瑜,万远廉.消化道肿瘤外科学.[M].北京：北京大学医学出版社,2003：330-331.

[2]Puo L,Guillerrn JG.Major 20 century andance ments in the management of rectal cancer[J]. Diss Corlon Rectun,1999,42(5)：563-578.

[3]寇飞,高小利,席云峰.低位直肠癌保肛术53例[J].2006,35(8)：1049-1050.

[4]夏伟芬,黄旭芳,潘爱秀,等.36例低位直肠癌保肛术后排便异常的护理[J].现代中西医结杂志,2007,16(24)：3584-3585.

[5]张宏,崔明明,丛进春,等。低位直肠癌保肛手术相关问题[J].中国医刊,2007,42(8)：74-76.

[6]田影,宣吉浩,王秀娟.12例低位直肠癌保肛手术的护理体会[J].吉林医学,2008,29(24)： 2389.

[7]夏红,王守军.低位直肠癌的保肛手术治疗[J].河南外科学杂志,2006,12(4)：54-55 .

[8]张小琴,张秋艳.25例低位直肠癌保肛术后的观察和护理[J].实用临床医药杂志,2010,14(4)：15-16.