中心性浆液性脉络膜视网膜病变FFA和FAF图像的对比分析△

苏兰萍 彭锡嘉 王雅东

中心性浆液性脉络膜视网膜病变(central serous chorioretinopathy,CSC)简称“中浆”,为常见的眼底病之一,确切的发病机制仍不明确。1965年以来,有学者应用荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)对CSC进行研究,认为其基本病理改变位于视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium, RPE)[1-2]。近年来,国外兴起一种新的检查方法——眼底自发荧光(fundus autofluorescence,FAF)技术,可用于检测RPE细胞的功能状态,并对包括黄斑裂孔、CSC、黄斑变性等多种眼底疾病的FAF特征进行了研究[3-10]。本研究应用共焦激光扫描检眼镜对我院门诊确诊的43例CSC患者进行FFA和FAF检查,并对比分析二者的差异,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院 2007年 3月至 2009年12月经门诊确诊为 CSC的患者43例(48眼),其中男33例(38眼),女10例(10眼);年龄29～55岁,平均42.86岁;病史为1个月～2 a,平均2.5个月;视力为0.1～1.0,平均0.4。其中急性期CSC 41眼,慢性迁延性 CSC 7眼。所有患者均进行眼底检查、眼底照相并行FFA检查确诊为CSC,排除合并其他黄斑疾病如玻璃膜疣等患者。急性期 CSC定义为黄斑区浆液性视网膜神经上皮脱离,FFA显示RPE水平的 1个或几个强荧光素渗漏点,病史小于 6个月;慢性迁延性CSC定义为黄斑区RPE萎缩和色素斑,伴以浆液性视网膜神经上皮脱离,病史大于 6个月[2]。

1.2 仪器及试剂 散瞳剂为北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产的复方托品酰胺滴眼液(5 g· L-1托品卡胺 +5 g·L-1盐酸去氧肾上腺素,批号: H11021793));造影剂为广州明兴制药厂生产的200 g·L-1荧光素钠注射液(批号:H44023401); FAF及FFA成像采用德国海德堡公司生产的共焦激光扫描检眼镜HRA2(Heidelberg retina angiograph 2)检测。

1.3 检测方法 常规散瞳。FAF图像的采集:患者取坐位,下颌置于颌架,调整眼部位置,采用内注视方法。启动HRA2,采用FFA造影模式,不需注射荧光素钠注射液,使用激光波长 488 nm,能量 7.35 mW,观察范围30°×30°,聚焦于后极部,调节sensitivity旋钮至视野中出现黑色视盘、大血管轮廓,连续采集9张图片,使用Heidelberg Eye Explore软件(version:1.5.8.0)经“computemean”处理,得到FAF平均图像[3]。FFA检查前行荧光素钠皮试,如皮试阴性,启动HRA 2,在控制面板上选取FFA模式。将200 g·L-1荧光素钠3 m L快速注入肘静脉(5 s内),同时按下计时按钮,于图像监视器上观察荧光造影过程并将图像储存在硬盘上。

2 结果

急性期CSC 41眼FFA图像(图1)表现为PRE水平墨渍弥散型渗漏(图1A、1D、1F)和喷出型渗漏(图1B、1C、1E),其中2眼伴色素上皮脱离(pigment epithelial detachment,PED),直径约0.5个视盘直径(图1A)。FAF的表现较为复杂,后极部浆液性脱离区与渗漏点呈现多种形式的特征。盘状脱离区自发荧光具有4种特征:7眼(17.1%)脱离区呈点状强自发荧光(图2A);23眼(56.1%)脱离区呈低自发荧光,而其周围为斑点状强自发荧光环(图2B);7眼(17.1%)脱离区呈单纯性低自发荧光(图 2C-2E);7眼(9.8%)脱离区呈强自发荧光池(图2F)。CSC患眼伴PED 2眼,1眼呈低自发荧光(图2A),1眼呈轻度增强的自发荧光。渗漏点的改变:7眼(11.1%)渗漏点无明显改变(图2A-2C),7眼(11.1%)渗漏点呈单纯低自发荧光(图2E),27例(65.9%)渗漏点呈低自发荧光而其周围为局部强自发荧光(图 2D、 2F)。

Figure 1 FFA images.A:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula and a PED at superotemporal ofmacula(white arrow);B:Middle phase of FFA showed two leakagesabovemacula;C:Middlephase of FFA showed one leakage;D:Middle stageof FFA showed leakage closed to temporal vascular arcades;E:Early phaseof FFA showed a leakage in temporalmacula;F:Middle phase of FFA showed two leakages inmacular temporal retina c losed to the right small vessel ofmacula FFA图像。A:FFA中期黄斑上方可见2处渗漏点,颞上可见PED(白箭头);B:FFA中期颞上血管弓附近见点状荧光素渗漏;C:FFA早期黄斑颞侧见点状荧光素渗漏;D:FFA中期黄斑上方2处渗漏点;E:FFA中期黄斑颞侧1处渗漏点; F:FFA中期黄斑右侧小血管附近见及颞侧网膜2处点状荧光素渗漏

慢性迁延性CSC 7眼,FFA表现为黄斑区斑驳样透见荧光,造影晚期可见荧光素缓慢渗漏(图3);而FAF像表现为斑点状强、低自发荧光相互交织分布(图4)。

Figure 2 FAF images.A:Detached area on FAF in figure 1A patientshowed dot-like hyperautofluorescence inmaculaand PED showed hypoautofluorescence;B:Detached area on FAF in figure 1B patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence ring;C:Detached area on FAF showed hypoautofluorescence;D:The leakagepointon FAF in figure 1D patient showed hypoautofluorescence surrounded by hyperautofluorescence area;E:The leakage on FAF in figure 1E patient showed hypoautofluorescence and around leakage showed slight hyperautofluorescence,the detached area showed hypoautofluorescence;F:The leakage on FAF in figure 1F showed hypoautofluorescence surrounded by showed hyperautofluorescence area, the detached area showed strong hyperautofluorescence pool FAF图像。A:图1A患者,黄斑脱离区表现为点状强自发荧光,PED表现为低自发荧光;B:图 1B患者,黄斑区浆液性脱离区呈低自发荧光,脱离区边界为强自发荧光环;C:黄斑区浆液性脱离区呈单纯性低自发荧光;D:图1D患者,渗漏点处呈低自发荧光,而渗漏点周围呈局部强自发荧光,脱离区呈低自发荧光;E:图1E患者,渗漏点呈点状低自发荧光,渗漏点周围呈轻度增强的自发荧光,脱离区呈低自发荧光;F:图1F患者,颞侧渗漏点呈低自发荧光,渗漏点周围呈强自发荧光,脱离区呈斑点状强自发荧光池

Figure 3 Themottled like RPE damage and weak fluorescein leakage appeared.Figu re 4 FAF image in figure 3 patient showed speckled hyperautofluorescence combined with hypoautofluorescence in macula 图3 FFA晚期黄斑区呈斑驳样色素上皮损害,荧光素缓慢渗漏。图4 图3患者,FAF像显示黄斑区围绕中心小凹的斑点状强、低自发荧光相互交织

3 讨论

脂褐素是眼底的主要荧光物质。近年来,国外通过应用共焦激光扫描检眼镜检测RPE细胞中脂褐素的分布获得自发荧光,在眼底病的诊断方面做了大量研究[3-8,10]。RPE细胞的功能之一是不断吞噬、消化视网膜感光细胞外节脱落的盘膜,不能完全消化的终产物即脂褐素沉积在溶酶体中,最终形成残余体。一旦形成残余体,RPE细胞就无法通过细胞内途径清除这些代谢产物,而是将其大部分以外吐的方式转移到Bruch膜,造成Bruch膜增厚及通透性降低[4]。

FFA及FAF成像采用488 nm蓝色激发光。FAF的获取采用FFA造影模式,但不需注射任何造影剂。正常眼底黄斑中心凹呈低自发荧光,因为中心凹的脂褐素含量较低,而且黄斑区含有大量色素,吸收了大部分短波激发光;另外视网膜血管可阻挡RPE细胞发出的自发荧光,视盘处无RPE细胞分布,因此,视网膜血管处及视盘无自发荧光。自发荧光的最高密度主要出现在黄斑 5°～15°区域,向周边降低[4-6]。

因为自发荧光来源于脂褐素,而脂褐素的积累取决于视网膜感光细胞外节的更新速度和RPE细胞代谢之间的平衡。如果视网膜感光细胞外节盘膜脱落的速度加快,RPE细胞代谢功能障碍,即表现为弥漫或局部增强的自发荧光;相反,如果视网膜感光层萎缩,导致感光细胞死亡,或RPE层萎缩,即表现为与病灶对应的低自发荧光[6]。

von Rǜckmann等[7]对69例CSC患者FAF图像进行研究,发现FFA渗漏点在FAF图像上表现为与之对应的强自发荧光点,浆液性脱离区表现为轻中度增强的自发荧光。大片强自发荧光的形成原因可能是:代谢微环境发生改变,感光细胞外节更新速度加快,短时间内脱落较多的盘膜,导致脂褐素的沉积。而Eandi等[8]对9例急性期CSC患者的FAF图像进行研究,发现急性期CSC的FFA渗漏点在FAF图像上表现为低自发荧光。

国内孟晓红等[9]对72例CSC患者的FAF图像进行研究,发现CSC病灶FAF图像表现为单发的低自发荧光、低自发荧光中包含较弥漫的强自发荧光病灶、低自发荧光和斑点状自发荧光相连的复合病灶、后极部局部斑点状密集或散在强、低自发荧光; 70.6%的患者 FFA荧光素渗漏点或异常荧光与异常自发荧光相对应,29.4%的患者FFA、FAF变化不一致;慢性迁延期FAF见斑点状强、低自发荧光交织,范围大小不等的多发病灶。

FFA能显示CSC对RPE的影响程度[1]。本研究中急性期CSC患者FFA均可见RPE水平的荧光素渗漏,表现为墨渍弥散型渗漏或喷出型渗漏;慢性迁延性CSC患者FFA可见黄斑区播散性RPE损害,表现为斑驳样透见荧光,晚期可见荧光素缓慢渗漏。急性期CSC黄斑脱离区FAF的表现有4种,分别为单纯性低自发荧光区、脱离区为低自发荧光而其周围为斑点状强自发荧光、脱离区呈强自发荧光池、脱离区呈点状强自发荧光改变;伴PED的FAF表现不一,可呈低自发荧光或轻度增强的自发荧光。FFA上出现的渗漏点,对应在 FAF上的特征有无明显改变、单纯低自发荧光、渗漏点处呈低自发荧光而周围为局部强自发荧光等3种形式。慢性迁延性CSC的FAF在RPE损害处表现为斑点状强、低自发荧光相互交织。

本组观察的病例,急性期CSC浆液性脱离区、慢性迁延性CSC的FAF改变与孟晓红等[9]研究相同,但本研究补充观察了伴PED的FAF改变。对于CSC的荧光素渗漏点的FAF改变,von Rǜckmann等[7]和孟晓红等[9]观察的病例呈强自发荧光改变,而Eandi等[8]观察的病例呈低自发荧光改变。本组观察的CSC渗漏点FAF改变除了上述2种外,尚观察到部分病例渗漏点自发荧光无明显改变。Eandi等[8]认为急性期CSC渗漏点呈特征性低自发荧光改变,因此认为FAF可以代替FFA进行CSC的诊断及激光治疗。而本研究结果表明,部分CSC病例渗漏点FAF改变不明显,因此对这些患者的诊断及治疗尚需结合FFA进行分析。

Ozmert等[10]对慢性CSC患者行光动力治疗术前、术后的FAF图像进行了对比研究,发现光动力治疗术后 1个月,黄斑区视网膜下液吸收,视力改善,术前脱离区的强自发荧光降低至正常水平。因此, FAF技术可以用于检测RPE细胞的功能状态。

综上所述,CSC的FAF图像特征较为复杂,有关CSC的FAF特性尚需进一步总结。作为一种新的无创性检查手段,应用FAF技术对CSC进行研究,可为CSC的FFA研究起到重要的补充作用,并可提供RPE细胞功能状态的信息。

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