首创小切口白内障手术中黏弹剂辅助脱核方法

洪 杉

为获得良好的手术效果,连续环形撕囊术不论在超声乳化手术(phacoemulsification,Phaco),还是手法小切口白内障手术(manual sutureless small-incision cataract surgery,MSICS)中都是重要的先决条件。在行超声乳化手术时,晶状体核通常只在晶状体囊袋内被乳化吸出,而施行MSICS时,把晶状体核脱出到前房(指晶状体核被从晶状体囊袋游离出来进入前房,而囊袋的位置不变)是关键和必须熟练掌握的步骤,但对于大多数医师来说,连续环形撕囊下的脱核(或出核)却很困难,尤其Ⅲ-Ⅴ级核。为让更多的医师能快速地掌握脱核技术,我在 2002年至2009年采用MSICS方法完成260例(298眼)患者,在借鉴了以往相关脱核技术基础上,探索发明了黏弹剂局部下压支撑辅助晶状体核脱核的新方法,该方法改变了以往脱核困难、耗时、并发症多等情况,取得了满意的效果,现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 年龄相关性白内障患者 260例(298眼),其中男 123例(138眼),女 137例(160眼),年龄63～96岁,平均79.5岁;术前视力光感至0.1。晶状体核硬度参照 Emery等[1]晶状体核硬度分级标准,在裂隙灯下对其核颜色进行判断分级。Ⅰ级:透明或灰白,皮质型或囊下混浊型;Ⅱ级:灰或灰黄,后囊下混浊型;Ⅲ级:黄或淡棕,进展期老年性白内障;Ⅳ级:深黄或琥珀,核性老年性白内障;Ⅴ级:棕褐或黑,“迁延性”白内障。本组病例为Ⅲ-Ⅴ级。

1.2 术前准备 全身常规检查:血尿常规、血糖、血压、心电图。眼部检查:视力、光定位、色觉、眼压、泪道冲洗、眼部B超、眼部A超、角膜曲率,用SRK/Ⅱ公式计算需植入人工晶状体度数。术前 3 d滴抗生素眼液,每天 3次,术前常规准备,复方托吡卡胺眼液散瞳,手术中使用黏弹剂是同一种医用透明质酸钠凝胶Healon(由于所用的位置不同,用黏弹剂1和黏弹剂2表示)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉 多数患者采用4 g·L-1倍诺喜表面麻醉,必要时做0.3mL 20 g·L-1利多卡因结膜下麻醉。对嗜烟和长期服用去痛片的患者给予 20 g· L-1利多卡因与 7.5 g·L-1布比卡因等体积混合做球后浸润麻醉。

1.3.2 切口制作 以穹隆部为基底剪开 12∶00位角巩膜缘结膜,分离结膜及筋膜,巩膜面烧灼止血,行角膜缘后1.0～1.5mm长5.5～6.0mm的直线切口,达 1/2巩膜厚,用隧道刀向角膜方向进行层间分离,做巩膜隧道达透明角膜内1 mm,隧道全长2.0～2.5mm,以3.0～3.2 mm角膜刀在隧道尽头行角膜穿刺进入前房。注入黏弹剂充满前房,以自制截囊针连续环形撕囊,囊口直径 5.5～6.0mm。扩大角膜内切口达6.0～7.0mm,使整个隧道呈梯形。

1.3.3 脱核 在连续环形撕囊下如让晶状体核全部脱出囊袋顺利进入前房,术前需要充分扩大瞳孔、行水分离和水分层。将黏弹剂从巩膜切口进入,在颞侧或鼻侧前房角位置注入黏弹剂(将此处前房角的黏弹剂称作黏弹剂 1)达1/4象限(图 1),可见注有黏弹剂处虹膜明显向下凹陷,黏弹剂在此处形成支撑空间,起到下压虹膜及囊膜的作用,这时再将黏弹剂的针头进入 12∶00钟位晶状体囊袋口的下方直达晶状体核,用针头向注有黏弹剂 1的对侧施行下旋、下压、外推(图2;向有黏弹剂1一侧)3个连续动作,同时在此处注入黏弹剂(称黏弹剂2;图3)于前囊袋和晶状体核之间,使有黏弹剂 1一侧的核翘起,暴露出晶状体核的赤道部,这时用黏弹剂的针头边旋转核的赤道部,边翘起晶状体核(图 4),然后向核下注入黏弹剂(图 5),重复几次后使核脱出囊袋进入前房(图6)。

1.3.4 取核 用黏弹剂保护后囊膜和角膜内皮,用晶状体圈勺伸入核下方,根据核的大小,整体娩出核或利用有钩显微镊夹住切口的巩膜上唇,待核进入隧道后向下挤压使Ⅲ-Ⅴ级核分成小块分别娩出。

1.3.5 植入人工晶状体 用双腔管注吸针头接BBS进入前房,注水的同时下压切口后唇,冲出游离的皮质及软核,最后冲吸囊袋内残余的皮质。注入黏弹剂,植入人工晶状体,置换黏弹剂。

1.3.6 封闭切口 检查切口是否水密,在隧道中间的两边角膜基质内注入 BBS使基质水肿,以达到水密的状态,使前房深度正常或略浅,结膜瓣筋膜内注射妥布霉素地塞米松,包盖术眼。

1.4 术中并发症处理 晶状体悬韧带离断不超过1/4象限,行人工晶状体囊袋内植入。晶状体悬韧带离断超过 1/2象限,从切口注入黏弹剂到前房和晶状体下方,托起晶状体,行侧切口,扩大巩膜隧道切口达7～8mm,囊内娩出晶状体,剪除或行前部玻璃体切割去除剩余的皮质,注入黏弹剂行 2∶00钟位和8∶00钟位缝合人工晶状体,卡米可林缩瞳,行前部玻璃体切割或剪除玻璃体,如没有条件,暂不植入人工晶状体。开罐式截囊或撕囊不成功或后囊膜破孔较大,根据情况行人工晶状体囊袋内植入或睫状沟植入。

1.5 术后处置 术后多数患者全身不用抗生素。术中出现并发症和术前是陈旧性虹膜睫状体炎,则全身静脉滴注抗生素和激素。术后眼胀痛、流泪,口服醋甲唑胺片和静脉滴注 200 g·L-1甘露醇。术后第 1天常规裂隙灯及眼底镜检查,抗生素和激素眼液滴眼。角膜雾状混浊和前房水混浊,结膜下注射抗生素和激素,若角膜微囊样水肿和角膜水肿,另给高渗剂和润滑剂滴眼,用量根据眼部情况递减。

1.6 术后随访 术后随访 3个月,所有随访资料由同一人收集。术后第 1天不记录最佳矫正视力,而作眼局部检查。并分别于术后3 d、30 d和90 d记录患者最佳矫正视力,检查角膜、前房、虹膜、人工晶状体和后囊膜情况。

2 结果

2.1 术后视力 术后 3 d 298眼视力均有不同程度的提高,其中最佳矫正视力≥0.05者 296眼,复明率99.33%;视力≥0.3者278眼,脱残率占93.29%;＜ 0.3者20眼,占6.71%。术后 30 d,最佳矫正视力≥0.05者 296眼,复明率 99.33%;视力≥0.3者 283眼,脱残率占 94.97%;＜0.3者15眼,占5.03%。术后90 d最佳矫正视力≥0.05者 295眼,复明率98.99%;视力≥0.3者283眼,脱残率占94.97%;＜0.3者 15眼,占 5.03%。术后视力较低者除了术前就合并眼科其他疾病外,术后 42 d有 1眼出现眼底出血。

Figure 1 Injection of viscoelasticmaterials into the anterior at one side of anterior chamber angle.Figure 2 Rotating pressure and pushing nucleus at the other side ofanterior chamber angle.Figure 3 Injectingviscoelasticmaterials into lens capsule.Figure 4 Lifting the nucleus equaterwith the needle.Figu re 5 Injecting viscoelasticmaterials under lensnucelus ambitus.Figu re 6 Extraction the lens nuc leus to the anterior chamber with the needle and viscoelastic materials 图1 在一侧前房角注入黏弹剂。图2 在另一侧下旋、下压、外推晶状体核。图3 在晶状体囊袋内注入黏弹剂。图 4 用黏弹剂针头翘起一侧晶状体核赤道部。图5 在晶状体核赤道部下方注入黏弹剂。图 6 用针头及其黏弹剂将晶状体核脱出至前房

2.2 术后眼局部的改变 术后第1天角膜内皮线性混浊伴角膜雾状混浊和前房水混浊 21眼(7.05%),治疗 5 d全部治愈。术后第 1天角膜微囊样水肿和角膜水肿,经高渗剂和润滑剂滴眼,6 h均明显减轻,1～2 d彻底消退。未出现角膜失代偿。术后继发虹膜炎 2眼,1眼是青光眼术后 20余年,术中瞳孔小,另 1眼是陈旧性虹膜炎,晶状体核为Ⅴ级,经治疗 1周炎症消退。术毕后囊膜混浊 1眼,术后 4周行晶状体后囊膜激光切开术。

3 讨论

我国流行病学调查显示,全国范围内现有 300万白内障患者急需手术治疗,每年新增白内障盲人约 40万,而我国每年能施行白内障复明手术约 30万,不足以完成治疗每年新增的白内障盲人例数。

何伟等[2]从术后视力与患者满意度、并发症及术者的学习曲线、内皮细胞计数、前房蛋白含量测定、成本消耗等 5个方面对超声乳化手术与小切口非超声乳化手术作了对比试验后,得出结论:大量MSICS的术式是更适合中国防盲治盲的白内障手术方式。MSICS是最适应在基层医院开展的大批量、大规模式的白内障手术,其特点是手术时间短、不必缝线、术后恢复快、手术设备不昂贵。这一手术特点也正是国际防盲组织寻求和要推广的手术方式。该手术采用隧道刀行巩膜隧道及3.0～3.2mm三角刀穿刺进入前房,操作安全方便。术中内切口在眼压的作用下呈活瓣自闭,操作时前房不易塌陷,前房稳定,使去除皮质更容易。切口手术源性散光减少[3]。其中连续环形撕囊技术是MSICS能与超声乳化手术相媲美的重要保证,连续环形撕囊即所谓3C(CCC)的破囊方法是超声乳化手术的另一技术要点,它使前囊口清晰可见,连续光滑,术中乳化和抽吸皮质时,始终能看到前囊口,囊袋不易破裂,手术安全性提高,并可保证人工晶状体植入囊袋内并位于正中[4],亦有4C(CCCC)之说。连续环形撕囊形成的囊袋口边缘整齐,有弹性,可扩张 3倍而不发生放射状撕裂[5],增加了手术的安全,使植入的人工晶状体位于囊袋内最理想的位置,防止人工晶状体偏位和倾斜,减少人工晶状体对巩膜、睫状体的损伤,减少对房水屏障的干扰,一旦后囊膜发生破裂,完整的前囊膜仍可作为支撑,顺利将人工晶状体植入到睫状沟固定。

在MSICS中,连续环形撕囊下的脱核或出核经常困扰众多的术者,尤其初学者。常用的脱核方法有:(1)水压脱核法;(2)机械脱核法。Hennig等[6]使用形似鱼钩的微小器械把晶状体核从囊袋内直接钩出切口外。Thomas等[7]使用前房灌注器持续灌注前房,并用一种塑料滑板插入隧道撑开切口,借助水压冲出晶状体核。Ruit等[8]使用Simcoe双套管冲出晶状体核。或自侧切口进入劈核器从囊袋内撬起一侧晶状体核,另一手持撕囊针自上方切口进入,沿赤道部将核旋入前房。上述脱核方法说明了脱核是需要技巧的,且要保证脱核的成功率也是困难的,特别在连续环形撕囊时Ⅲ级以上晶状体核的脱出。

我们在总结现有的MSICS术式的基础上,经过10余年的实践及摸索,发明了黏弹剂辅助脱核方法,它不需要特殊的器械,应用范围广,安全可靠,简便易学,使术者在行MSICS时可操控性更强,同时给手术医师增加了新的手术方法。黏弹剂的主要作用有:(1)保护角膜内皮;(2)充填前房和晶状体囊袋; (3)润滑剂作用;(4)分离组织;(5)推压组织作用; (6)炎性产物包裹;(7)促进伤口愈合;(8)光学界面作用;(9)止血作用。在黏弹剂中,透明质酸钠凝胶具有极好的假可塑性,在剪切率为 0时,是理想的弹性物质,比其他两种黏弹剂(硫酸软骨素,甲基纤维素)更“黏稠”;而在高剪切率时,则具较少黏性,因此,黏弹剂Healon在维持手术空间是最理想的材料。我们利用了黏弹剂的这一特性辅助脱核,效果显著,并巧妙地解决了脱核难的问题。

近年来,多篇文献报道采用MSICS,认为术后散光小,视力恢复快,远期疗效可与超声乳化相似[9-11]。MSICS与超声乳化手术相比有以下优越性: (1)适应证广[12];(2)学习曲线较短;(3)术后患者的角膜内皮细胞计数与超声乳化手术的患者无明显差异,晶状体掉进玻璃体的发生率很低[13];(4)经济适用:MSICS使用隧道刀、3.0～3.2 mm前房穿刺刀,其余器械与大切口白内障囊外摘出术的相同。15°穿刺刀和显微缝线很少使用,不需要超乳设备,手术成本极低。

我们临床观察MSICS术后最佳矫正视力,结果显示,术后3 d,最佳矫正视力≥0.05者296眼,复明率99.33%;≥0.3者278眼,脱残率占93.29%。术后 30 d,最佳矫正视力≥0.05者 296眼,复明率99.33%;≥0.3者 283眼,脱残率占94.97%。术后90 d,最佳矫正视力 ≥0.05者 295眼,复明率98.99%;≥0.3者283眼,脱残率占94.97%。这已远远超过WHO的标准。且并发症少。之所以能取得如此好的效果,我们认为一是医师手术技术娴熟,另一个重要的原因是黏弹剂脱核技术的应用。因此如能在连续环形撕囊下顺利脱核,会使MSICS更安全可靠,而黏弹剂辅助脱核技术简单易行,可操控性强。这一技术的应用能减少并发症的发生,使MSICS可与超声乳化手术相媲美,该技术如能尽快地得到推广,将使更多的贫困白内障患者受益。

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