重度子痫前期并围生期心肌病1例

，指导：

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津南开医院，天津 300193)

付某，23岁，主因“孕1产0孕34+4周，发现高血压1+周伴心慌憋气、不能平卧”于2011年2月20日入院。既往体健，否认高血压、冠心病病史。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏：100次/min，血压：130/80 mmHg，半卧位，双肺可闻及散在湿口罗音，心脏各瓣膜听诊区未及病理性杂音，水肿(++++)，胎心：140次/min。实验室及特殊检查：生化全项：总蛋白41.9 g/L，白蛋白21.9g/L，尿常规：PRO:(+++)，24 h尿蛋白定量：5.896 0 g/24 h，BNP 2 238.80 pg/mL(0～100)。心电图示：窦性心动过速，心率115次/min，心脏彩超示：左心增大，左室后壁心肌运动幅度减低，主动脉瓣返流I度，二尖瓣返流Ⅱ+度，三尖瓣返流Ⅰ+度，左室舒张功能减低，心包积液(少～中量)，射血分数52%。眼科会诊意见:眼底符合妊娠期高血压I度改变。请心内科会诊考虑心衰不除外，入院诊断考虑：孕1产0孕34+4周，妊娠期高血压疾病：重度子痫前期，围生期心肌病？心功能不全(心功能Ⅲ级，NYHA)。即急行剖宫产术终止妊娠，手术顺利，术中可见腹水200 mL。术后给予心电监护，吸氧，半卧位，静脉抗生素预防感染，乌拉地尔控制血压，硝酸异山梨酯扩冠，西地兰强心纠正心衰，予白蛋白补充，增加免疫力纠正低蛋白。经对症支持等积极治疗后，产妇血压维持在140～130/90～80 mmHg，产妇术后第4天可平卧，排气排便畅，逐渐恢复饮食，术后第5天下床活动，未诉不适。复查生化全项：总蛋白52 g/L，白蛋白30 g/L，尿常规：PRO：(+)，24 h尿蛋白定量：4.46 g/24 h，BNP示1711.88 pg/mL，查心脏彩超示：左室稍大，心包少量积液，射血分数62%。胸片示：双肺纹理增多，双肺门影模糊，心影增大，不除外双肺水肿，考虑双侧胸腔积液。心电图示：窦性心律，心率80次/min。术后第13天产妇一般情况可，出院，嘱定期复查，出院诊断考虑：孕1产1孕34+4周已娩，早产儿，妊娠期高血压疾病：重度子痫前期，心功能不全(心功能Ⅲ级，NYHA)，围生期心肌病，心包积液，腹水，低蛋白血症。术后1个月随访，恢复良好。

按：本例考虑为重度子痫前期并围生期心肌病。围生期心肌病(PPCM),确切病因不清，可能与病毒感染、免疫、高血压、肥胖、营养不良及遗传等因素有关[1]。发病率约占孕产妇的0.025%～0.076%。诊断标准：1)妊娠期最后1个月至产后3个月以内出现的继发于左室收缩功能减退的进展性充血性心力衰竭；2)既往无心血管系统的疾病史；3)排除了其他心肌病的诊断；4)经典的超声学诊断标准，左室收缩功能减退，射血分数<45% 或(和)M型超声示缩短分数<30%，且舒张末内径>27 cm/m2体表面积[2]。PPCM的发生常合并贫血,妊娠期高血压疾病等，因此临床上常与妊娠期高血压性心脏病、扩张性心脏病、贫血性心脏病等相鉴别。

本例考虑与妊娠期高血压疾病—重度子痫前期有关，心功能不全(心功能Ⅲ级，NYHA)继续妊娠将增加孕妇的心脏负担，致使心衰加重，严重危及孕妇的生命。在治疗上以抢救母亲生命为主，以剖宫产术结束妊娠为安全，因为剖宫产可以消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张和体力消耗，尤其是硬膜外麻醉可以减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，缓解心衰症状及防止心力衰竭发生[3]。同时，连续硬膜外麻醉及术后镇痛药物可起到满意的镇痛安静及肌肉松弛作用，抑制交感神经兴奋，减低心脏前后负荷及心率，也可以减少心脏耗氧量，保护心功能[4]。产后72 h心脏负荷仍较重，因此要强调围产期的护理，应加强心电监护，严密监测心率，观察有无心律失常现象，记出入量，控制输液速度，及时请心血管内科会诊，指导心脏用药[5]。

总之，妊娠合并心脏病属于高危妊娠，妊娠可以加重心脏病的发展，严重可导致心衰，直接危及母婴生命安全,是孕产妇死亡及围产儿死亡的重要原因之一[6]。而早期预防，及时治疗，可以降低其发病率及病死率。围生期心肌病发病率虽然不高，临床相对少见。占孕期心血管并发症的1%，但后果严重，孕产妇病死率高达16%～60%，基于再次妊娠有复发的倾向，应积极预防。防止多胎、多产，预防孕期合并症，如贫血、感染、妊娠期高血压疾病等，产科医生必须提高对妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病的诊治水平，改善妊娠结局，预防产后高血压疾病和冠心病的发生。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社,2000.

[2]Abboud J,Murad Y,Chen-Scarabelli C,et al.Peripartum card iomyop Athy.a com preh ensive review[J].Int JC aridol,2007,118(3):295,303.

[3]徐小玉,林峰,李上共,等.妊娠合并心脏病10年临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(4):241-242.

[4]韦明.妊娠合并心脏病90例临床分析[J].右江医学,2008(4):40.

[5]陈锋华,胡明.妊娠合并心脏病的护理体会[J].吉林中医药,2006,26(12):55.

[6]黄荷.高危妊娠[M].北京:人民军医出版社,2003:168-169.