消化性溃疡的病因及用药

(长春市中医院 药剂科，长春 吉林 130022 )

消化性溃疡主要发生在胃和十二指肠，即胃溃疡和十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡好发于青壮年，胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10岁。近年来，随着强效抑制胃酸分泌的药物和胃黏膜保护剂等药物的开发，消化性溃疡的病死率已经逐年降低，但与胃溃疡相比，患十二指肠溃疡者为多，两者之比约为3∶1。消化性溃疡是由多种病因所致的疾病，虽然临床表现相似，但胃溃疡和十二指肠溃疡在病因与发病机制上有所不同，前者主要是防御、修复因素减弱，后者主要是侵害因素增强，因此治疗措施也不尽相同。

1 病因病机

1.1 中医 《景岳全书·心腹痛》云：“胃脘痛证，多有因食、因寒、因气不顺者，然因食因寒，亦无不皆关于气。盖食停则气滞，寒留则气凝。所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主”。因此，导致消化性溃疡的病因主要有两方面：一是思虑太过，思则气结，思虑伤及脾胃；二是情志抑郁，郁闷生气，致胃痛气滞，胃肠功能紊乱。

1.2 西医 1)幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染，是消化性溃疡的主要病因。有报道胃溃疡患者Hp检出率约70%～90%，十二指肠溃疡患者Hp检出率约90%～100%)，根除幽门螺杆菌可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。2)消化性溃疡的最终形成与胃酸和胃蛋白酶自身消化密切相关。胃酸本身不仅对黏膜有损伤作用，还可激活胃蛋白酶原，协同损伤黏膜组织。十二指肠溃疡患者胃酸分泌量增多，且存在胃酸分泌负反馈机制缺陷。而胃溃疡患者胃酸分泌多在正常范围内。因此胃酸分泌量的增加在十二指肠溃疡发病中具有决定性的意义。3)胃、十二指肠黏膜防御功能消弱。胃、十二指肠黏膜防御机制主要包括黏膜屏障、黏膜HCO3-屏障、黏膜表面疏水性、前列腺素、细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等。4)胃、十二指肠动力障碍与胆汁反流。胃溃疡患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓及十二指肠—胃反流。前者使胃窦部张力增高，刺激胃窦黏膜中的G细胞分泌促胃泌素，进而增加胃液分泌；后者主要由于胃窦—十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致。迷走神经干切断而至胃潴留或十二指肠溃疡并发幽门梗阻者，胃内容物潴留亦使胃窦膨胀，从而刺激促胃泌素分泌增多，导致胃酸排出量增高，促进溃疡形成。十二指肠也反流引起胃溃疡是由于反流液中胆汁、胰液、溶血软磷脂等对胃黏膜有显著的损伤作用。胆盐主要通过破坏黏液屏障与黏膜屏障，增加H+的反响弥散和降低黏膜电位差，损伤胃黏膜。十二指肠溃疡患者胃排空比正常人快，特别是液体排空。胃内液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷增大，黏膜易遭损伤。5)其他因素：除上述因素在消化性溃疡中起着重要作用外，吸烟、饮酒、饮食、药物、精神与遗传等因素均参与消化性溃疡的发生和发展。

2 治疗

2.1 中医治疗 根据《中医病证诊断疗效标准》，将消化性溃疡分为4型辨治。1)胃气壅滞型:药用苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香橼皮、佛手等，中成药用痞通；2)肝郁气滞型:药用柴胡、芍药、枳壳、炙甘草、陈皮、香附、川芎等，中成药用气滞胃痛冲剂；3)胆胃火盛型:药用马尾连、吴茱萸、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹等，中成药用加味左金丸；4)脾胃气虚型：药用黄芪、党参、白术、当归、甘草、生姜、大枣等，中成药用人参归脾丸。

2.2 西药治疗 1)抗酸剂：碱性抗酸剂可以中和胃酸，又可抑制胃蛋白活力，如碳酸氢钠(Sodium Bicarbonate)、氧化镁(Magnesium Oxide)、氢氧化铝(Aluminum Hydroxde)、碳酸钙(Calcium Carbonate)等。目前多作为治疗消化性溃疡的综合措施之一，但也有不少复合制剂应用于临床，除中和胃酸缓解疼痛外，还兼有收敛、保护溃疡面的作用。2)抑酸剂：抑酸剂是消化性溃疡最主要的治疗手段，包括：H2受体拮抗药、抗胆碱能药、促胃泌素受体阻断药和质子泵抑制药。奥美拉唑(omeprazole)是最早应用于临床的质子泵抑制药，也是治疗胃、食管反流性疾病的首选药。最近又有几个新品种：兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(pantoprazole)和拉贝拉唑(rabeprazole)在临床应用。3)胃黏膜保护剂:主要是影响胃的黏液、碳酸氢盐分泌以及黏膜血流三方面增强黏膜抵抗力。最常用的有前列腺素类、硫糖铝、铋剂及氨基酸类药物等。4)治疗幽门螺旋菌感染的药物：常用的有阿莫西林、四环素、甲硝唑、克拉霉素、铋剂、质子泵抑制剂等。但要根治幽门螺旋菌感染必须联合用药。

3 用药分析

从2010年我院的购药分析看，抗酸药及治疗消化性溃疡的药物占整个消化性系统用药的49.23%,而在这类药物中法莫替丁占9.92%，奥美拉唑占14.99%，泮托拉唑占55.83%。从数据中可以看到，抗酸药及治疗消化性溃疡药所占比例达到消化系统购药总金额的1/2。消化性溃疡是一种常见病、多发病，但同时也是一种极易复发的慢性病，虽然治疗消化性溃疡的药物在不断地有新进展，同时也有新药不断用于临床，但迄今为止尚没有彻底根治的有效手段。在治疗消化性溃疡的药物中质子泵抑制剂独占70%以上。作为第一个质子泵抑制剂奥美拉唑，曾在2000年创下62.6亿美元的最高峰值。相继开发的兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。用药比例亦在成倍增长。

消化性溃疡是一种常见病、慢性病，且极易复发。随着治疗药物的不断发展，其发病率呈逐年下降趋势。

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