多层螺旋CT血管成像对肺栓塞的诊断价值

赵明 郑义 钦建平

肺栓塞是肺动脉主干或分支被栓子堵塞后所引起的相应肺组织供血障碍，并引起相应的临床症状。肺栓塞最常见的形式的肺血栓栓塞［1］。是一种发病率较高的临床常见疾病。多数患者无明显的临床症状，部分患者可有突发的呼吸困难和胸痛。严重者可引起急性右心衰竭或心肌梗死导致死亡。虽然选择性肺动脉造影是诊断肺栓塞的“金标准”，但其为有创性检查手段，风险高，费用昂贵，不能用于常规检查。近年来随着CT技术的发展，多层螺旋CT(MSCT)具有扫描速度快，时间分辨率、空间分辨率高等优点，被广泛的应用于肺栓塞的诊断。

1 资料与方法

1．1 一般资料 收集我院2009年5月至2010年12月临床疑诊并经MSCT诊断肺动脉栓塞患者20例，男9例，女11例;年龄32～83岁。临床表现有胸闷、胸痛、呼吸困难、气促、咯血或痰中带血、发热、咳嗽，以及下肢水肿、晕厥等。下肢深静脉血栓6例，剖腹产术后3例，下肢骨折后3例。

1．2 扫描及重建方法 所有病例均行MSCT肺动脉造影。荷兰飞利浦Brilliance16层螺旋CT机。患者仰卧位，扫描范围自肺尖至膈肌上方2 cm水平，一次屏气状态下从头侧向足侧完成。扫描参数为管电压120 kV，管电流250 mA。层厚1 mm，层间距0．5 mm，矩阵512×512。增强扫描用高压注射器经肘正中静脉以4～5 ml/s速率注射碘普罗胺50～60 ml。扫描采用Sure Start模式，触发点置于上腔静脉，阈值为200 Hu。延迟扫描时间为11～13 s。检查前对患者进行屏气训练。图像后处理:扫描结束后，将原始数据传输至工作站，将得到的原始数据重建，采用最大密度投影 (maximum intensity projection，MIP)，多平面重建 (multi planar reformation，MPR)等技术对肺动脉图像进行后处理。

2 结果

本组肺栓塞共20例，用MSCT增强扫描血管三维重建技术(MSCTA)图像诊断显示阳性的为19例，阳性率为95%。与临床确诊符合的18例，临床诊断符合率为90%。肺动脉栓塞的部位:20例肺栓塞病变共累及肺动脉112支，其中肺动脉主干3支，左/右肺动脉36支，中间段肺动脉7支，叶肺动脉23支，段肺动脉32支，亚段肺动脉11支。

3 讨论

肺动脉血栓栓塞是人类的第三大死亡原因，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死［2］。多数患者临床症状不典型，临床确诊较困难，容易漏诊、误诊，病死率为20% ～30%［3］。以往患者多进行血气分析、D-R聚体、心电图、超声心动图、X线胸片等检查，但特异性较低，不能做出定性诊断。选择性肺动脉造影虽然是诊断肺栓塞的金标准，但它是一种侵入性检查，操作复杂，并且并发症较多，不易被患者接受。目前主要用于经无创性检查不能确诊，但不进行抗凝治疗又有一定的风险或者症状危重需快速诊断并给予治疗的患者［4］。MRA检查耗时较长，急危重症患者、安装心脏起搏器患者不能进行此项检查。有文献报道，MSCT对急性肺栓塞诊断的特异度及灵敏度都超过90%以上，对于肺动脉主干肺栓塞的诊断，特异度及灵敏度能够达到100%［5］。随访的结果表明，CT血管成像可以用于结合观察深静脉血栓的形成，以排除肺栓塞［6］。

肺栓塞的MSCTPA表现:诊断肺栓塞的直接征象是肺动脉管腔内见充盈缺损征象，表现为:(1)偏心型充盈缺损，肺动脉管腔内可见形态不规则的充盈缺损，造影剂充填在其侧方;(2)附壁型充盈缺损，充盈缺损贴于一侧血管壁，边缘见造影剂充填;(3)中心型充盈缺损，充盈缺损位于管腔的中心，其周围见造影剂充填;(4)完全闭塞型充盈缺损，局部肺动脉管腔完全被栓子堵塞，其下肺动脉分支未见显影。间接征象:肺梗死;胸腔积液;右心室增大;心包积液等。对于肺动脉CT成像，对比剂的注射速率多采用 4～6 ml/s，剂量为90～120 ml［7］。本组患者对比剂用量虽然低于上述数据，但均都获得满意后处理图像。对比剂的用量及注射速度应根据患者性别、年龄、体重等自身条件进行选择，不应循规蹈矩。

肺栓塞的图像后处理技术常用的主要有MPR、MIP及容积再现(VRT)3种方法，对肺动脉管腔、管径和解剖关系的显示优势互补。MPR能够全方位、多角度的显示肺动脉管腔内的病变，尤其在水平走行的肺段及亚段分支的肺栓塞的检出上优势明显。MIP对肺动脉亚段远端分支显示较好，可显著提高肺亚段肺动脉栓塞的诊断率，但空间立体感有所不足。VRT图像空间立体感强，可以准确、细致的显示栓塞段及段以上肺动脉的解剖部位，对肺动脉主干、肺叶动脉、肺段动脉显示良好，但对肺动脉亚段分支显示较差。本研究表明MPR操作快捷简便，能够多方位、多角度显示栓子的位置、大小、形态较横断面图像更加直观。所以MPR技术在肺栓塞诊断中应占主导地位。

总之，MSCT血管成像是一种无创性诊断方法，在肺栓塞的诊断上具有扫描速度快，成像时间段、造影剂用量少、安全系数高、敏感性及特异性高等优势。多种后处理重建技术的联合应用能够全方位、多角度、观察肺动脉腔内血栓的部位、范围以及血管的狭窄程度，显著提高了肺栓塞的检出率。随着MSCT设备、技术的不断更新，正逐步取代传统选择性肺动脉造影，广泛应用于临床。

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2 Humphreys CW，Moores LK，Shorr AF．Cost inimization analysis of two algorithms for diagnosing acute pulmonary embolism．Throm Res，2004，113:2752-2282．

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5 Jeong YJ，Lee KS，Yoon YC，et al．Evaluation of small pulmonary arteries by 16slice multi detector computed tomography:optimum slab thickness in condensing transaxial images converted into maximum intensity projection images．J Comput Assist Tomogr，2004，28:195．

6 Hogg K，Brown G，Dunning J．Diagnosis of pulmonary embolism with CT pulmonary angiography:a systematic review．Emerg Med J，2006，23:172-178．

7 Johnson TR，Krauss B，Sedlmair M，et al．Material differentiation by dual energy CT:initial experience．Eur radiol，2007，17:1510-1517．