肌瓣转移治疗胫腓骨骨折

王润华

胫腓骨骨折为临床最常见的骨折，随着交通、建筑及工业的发展，高能量损伤常导致胫腓骨骨折合并小腿皮肤软组织严重损伤，因胫骨位于皮下，极易发生皮肤感染坏死、骨折不愈合等并发症，一直是骨科临床的一大难题。自2005年8月至2008年7月采用胫前肌肌瓣转移治疗胫腓骨骨折44例，经6个月～2年随诊疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共治疗胫腓骨骨折44例，其中男36例，女8例;年龄20～64岁，平均年龄38岁;均为胫腓骨双骨折。其中开放骨折32例，闭合骨折12例，闭合骨折均合并胫前软组织挫伤。本组病历均在8 h内急诊手术，采用外固定支架固定34例，绞锁髓内钉内固定6例，接骨板内固定4例。致伤原因:车祸伤30例，坠落伤6例，其他8例。

1．2 手术方法 纠正休克及处理危及生命的合并伤后急诊手术，采用连续硬膜外麻醉，仰卧体位，患肢用无菌皂液刷洗3次后，对于开放骨折用双氧水、0．9%氯化钠溶液反复冲洗，常规消毒、铺巾，清理失活组织，胫前外侧切口或原口进入。然后复位固定骨折，先行腓骨复位，腓骨中下段骨折采用钢板固定，中上段骨折一般不予处理。复位胫骨骨折时尽量不剥离或少许剥离骨膜，必要时局部可将大的骨折块复位并用螺钉固定，变复杂骨折为简单骨折，然后根据骨折类型、骨折部位及皮肤软组织损伤程度，决定采用何种固定方式。本组采用外固定支架固定34例，绞锁髓内钉内固定6例，接骨板内固定4例。清创及固定结束后，闭合创面时见骨膜、筋膜等软组织缺损无法缝合或缝合张力较大，为避免骨折断端直接置于皮下，设计胫前肌肌瓣转移覆盖胫骨骨折处。肌瓣切取方法:取骨折处向上2 cm作为蒂，向下切去长6～8 cm、宽3 cm、厚0．5 ～0．7 cm 大小胫前肌肌瓣，肌瓣断端电灼止血，肌瓣远端向内侧牵拉转移缝合固定于内侧肌膜或筋膜上，覆盖骨折处。如骨折粉碎范围较大时，切去肌瓣可相应加大。查肌瓣血运好，无扭转，冲洗缝合。

1．3 术后处理 术后一般不用外固定。给予抗炎换药等治疗，术后3 d行患肢功能锻练，定期复查X线片。

2 结果

术后经拍片复查，全部病例胫腓骨骨折均对位满意。本组病历住院时间12～24 d，平均16 d。本组共治疗44例，术后伤口一期愈合40例，二期愈合4例，未发生感染及骨髓炎。经6个月～2年随诊，无术后感染发生，骨折均临床愈合，未出现严重并发症。骨折临床愈合时间8～16周，平均12周。外固定支架固定患者发生钉道感染3例，经局部换药治疗痊愈。患肢功能恢复良好。

3 讨论

胫腓骨骨折为临床最常见的骨折，其中胫腓骨开放骨折或未开放但局部皮肤软组织严重损伤的骨折也占有相当高的比例，这类骨折多系高能量损伤，病情急而重，处理不当有发生感染和坏死的危险，甚至截肢，严重影响患肢的功能恢复。传统的治疗方法为采用适当的固定后直接缝合，由于筋膜等软组织缺损使骨折断端直接位于皮下，极易发生渗出、感染、皮肤坏死等，骨折不愈合的发生率较高［1］。

本组病历采用了胫前肌肌瓣转移覆盖胫骨骨折断端有效保护了骨折断端的血运，减少骨折断端的渗出，同时也阻断了骨折断端对皮肤的刺激。肌瓣具有良好的抗感染能力，从而促进皮肤切口的愈合，也起到促进骨折愈合的作用。

该术式具有如下优点:(1)操作简单、创伤小。该项技术操作无需另行切口，切取的肌瓣位于胫神经及胫前血管的浅层，没有损伤胫神经及胫前血管的风险。基本不延长手术时间，不增加患者创伤。(2)抗感染能力强。肌瓣具有良好的血供，提高局部抗感染能力同时也避免了骨折断端对皮肤的刺激，减少皮下渗出，促进皮肤切口的愈合。(3)有利于骨折愈合。肌瓣本身具有良好的血运，它一方面能吸收骨折断端的渗出，另一方面也能为骨折断端提供血供，特别对粉碎骨折的骨折块提供保护。(4)该手术无需另行切口，不作大块肌肉转移，不影响胫前肌的运动功能。因此可以早期进行患肢功能锻炼，做到骨折治疗中的动静结合，筋骨并重的原则，从而避免了肌肉萎缩、关节僵硬、骨质疏松等骨折病的发生［2］。(5)与内固定手术同时完成，不增加患者的经济负担，伤口愈合后不影响外观，患者易于接受。

总之，对胫腓骨骨折合并皮肤软组织严重损伤的治疗是临床骨科的难题之一，治疗不当会造成感染、骨折不愈合等并发症，甚至导致截肢，合理的治疗方法是患者康复的保证。

1 章飞，王林．交锁髓内钉内固定和AO外固定支架治疗胫腓骨开放骨折的疗效对比．中国全科医学，2010，13:1910-1912．

2 魏小龙，郑传坤，刘富强，等．外固定架结合有限内固定治疗新鲜胫腓骨开放性粉碎性骨折．中国修复与重建外科杂志，2005，19:845．