超早期重组组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗脑梗死的观察与护理

李琳琳 杨彩云

静脉溶栓是近年来急性脑梗死治疗的重要进展之一，然而溶栓治疗可使急性脑梗死临床过程复杂化、非典型化。因此，在护理上掌握其规律，提高对病情观察的预见性及准确性是非常重要的。2005年9月～2009年10月我们采用重组组织型纤溶酶原激活物(r－tPA)静脉内治疗超早期(6 h内)脑梗死，效果较好，现将溶栓治疗中临床观察及护理介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 57例脑梗死患者均符合全国第二届脑血管疾病学术会议制定的诊断标准［1］，并经头颅CT或MRI证实。随机分为两组:溶栓治疗组30例，男20例，女10例。年龄49～72岁，平均65岁。对照组27例，男16例，女11例。年龄44～70岁，平均63岁。两组年龄及神经功能缺损评分无显著差异(P＞0.05)，病程均为6 h以内。

1.2 病例选择 病例入选标准:(1)发病6 h之内的初次脑梗死。(2)急诊行头颅CT和MRI除外脑出血、脑外伤等颅内疾病，且头颅CT检查未出现低密度灶。(3)无明显意识障碍。(4)肢体瘫痪Ⅰ～Ⅲ级。病例淘汰标准:(1)溶栓治疗之前临床表现已出现明显改善。(2)轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍。(3)脑出血或蛛网膜下腔出血史。(4)近6个月有脑梗死史。(5)未控制的高血压，收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg。(6)收缩压≤100 mmHg，先定为血液动力学机理所致脑梗死者。(7)全身活动性出血，血小板计数＜100×109/L。(8)妊娠，严重心、肺、肾或肝功能不全，恶性肿瘤。(9)正在使用肝素等抗凝剂，近6周外科手术、分娩、器官活检和严重创伤，近3个月急性心肌梗死、感染性心内膜炎，近半年内活动性消化溃疡或胃肠、泌尿系统大出血，颅内动脉畸形，出血性视网膜病或已知出血倾向及出血性疾病。

1.3 溶栓方法 溶栓组采用r－tPA 0.85 mg/kg，以1/10剂量静脉推注1 min，剩余量静脉点滴1 h。同时继续按脑梗死常规治疗，包括扩容、神经营养剂、支持等。溶栓治疗24 h后头颅CT扫描证实没有出血者给予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，连续10～14 d，后改为口服阿司匹林50 mg/d。治疗中根据病情酌情给予20%甘露醇和(或)降血压治疗。

对照组为同期住院的超早期脑梗死患者，采用脑梗死常规治疗，包括扩容、神经营养剂、支持等。同时给予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，连续10～14 d。

1.4 疗效判定 所有病例在溶栓前及溶栓后24 h，21 d按欧洲脑卒中神经功能缺损评分标准(ESS)评定，3个月时进行Barthel指数评定［2］。临床治愈:ESS积分 ＞96分，Barthel指数100分，可正常上班或参加劳动者;显效:ESS积分＞85分，Barthel指数90分，生活可以自理者;有效:ESS积分＞50分，Barthel指数70分，治疗后病情有明显进步者;无效:ESS积分＜50分，Barthel指数＜70分，治疗后病情无明显改善恶化者。

2 结果

2.1 两组ESS评分(表1)

表1 两组ESS评分比较(±s)

表1 两组ESS评分比较(±s)

组别 例数 治疗前 治疗后24 h 治疗后21 d＞0.05 ＜0.05 ＜0.05溶栓组对照组P 30 49.21 ±19.35 67 ±24.49 75 ±26.76 27 47.65 ±18.47 57 ±23.58 62 ±21.31值

2.2 两组临床疗效(表2)

表2 两组发病3个月时临床疗效比较 (例)

2.3 不良反应

溶栓组未出现皮肤、黏膜出血现象，1例次日复查脑CT梗死灶周围有渗血，预后良好。两组患者无1例死亡。

3 观察与护理

3.1 溶栓时机 急性脑梗死发病6 h以内为静脉溶栓治疗的黄金时间［3］。根据r－tPA溶栓治疗的特点，为了使梗死的血管再通，需尽量减少从入院到给药的时间，患者入院后应协助医师筛选病例，取得简短而细致的病史，决定有无溶栓治疗的禁忌证和适应证。检查急诊CT和验血结果，确认无出血倾向，即准备好输液泵、多功能心电监护仪、需用药物等，置于安静病房，便于观察。

3.2 溶栓疗效的观察 溶栓过程中建立监护系统，严格观察生命体征及意识、瞳孔、语言、面舌瘫、肢体肌力等情况［4］，溶栓开始后12 h内每30 min 1次，24 h内每1 h 1次，48 h内每2 h 1次，病情稳定者每4 h 1次。运用多功能心电监护仪监测血压、心率、心电图，通过屏幕示波观察，分析溶栓过程有无心律失常、心肌损害、心率快慢、电解质失衡等，发现有意义的波形及时描记保留以便分析。于溶栓前、溶栓后24 h，21 d按欧洲脑卒中神经功能缺损评分标准评分，内容包括意识水平、理解力、言语功能、视野有否缺损、水平凝视功能、面部运动、伸腕和足背屈运动、上下肢近端肌和手指屈肌功能以及步行能力等方面的情况，以判断疗效。得分越高，说明疗效越好。本组患者ESS评分值在溶栓后24 h内迅速上升。

3.3 血压的监测 急性脑梗死患者中70%有高血压［5］。急性脑梗死后血压升高，可以保持脑组织稳定的脑血流量，可以说是一种高级保护机制，因此对血压偏高者，如收缩压＜160 mmHg或舒张压＜110 mmHg，一般不应使用降压药，但需严密监测血压变化［6］，因急性脑梗死时血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度上取决于动脉血压，明显降低平均动脉压可能对缺血脑组织产生不利影响。因此护士应密切观察患者血压的变化，溶栓12 h内每30 min 1次，4 h内1 h 1次，48 h内2 h 1次，病情平稳后4 h 1次。同时应尽量减少可能引起血压升高的因素，如溶栓前做好心理护理，在溶栓过程中给患者特护，使患者感到自己受到重视，减少因情绪因素引起儿茶酚胺释放增多。血压水平控制在140～160/75～90 mmHg为宜。血压过高，按医嘱使用缓慢降压药，使血压逐渐下降。

3.4 并发出血倾向的观察 出血是溶栓治疗最常见最危险的并发症，主要原因有缺血后血管壁损伤，继发纤溶、凝血障碍及血脑屏障通透性增加，伴有再灌注后出血。因此，护士应密切观察患者皮肤、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有无出血倾向，尤其注意意识、瞳孔以及肢体活动的变化情况，当发生以下情况［7］:“颅内压增高三主征”，即头痛、呕吐、视神经乳头水肿;“二慢一高”，即脉搏慢洪大，呼吸慢而深，血压升高;言语不清，肢体再度出现活动障碍等，提示并发脑出血可能，应立即报告医师处理。本组有1例并发脑出血，经处理后临床症状未恶化，预后良好。

3.5 并发再灌注损伤的观察 再灌注损伤也是溶栓治疗的潜在危险，主要是引起脑水肿，形成颅内高压危及生命。颅内高压患者临床症状主要表现为困倦、凝视麻痹、瞳孔不对称、周期性呼吸、头痛和呕吐、眼球外展麻痹和视乳头水肿。当护士发现患者出现上述症状与体征时，及时报告医师，尽早作出降压处理，有效防止脑水肿发生。

4 讨论

脑梗死严重影响人类的健康和生活质量，治疗手段中溶栓治疗效果显著［8］，而溶栓治疗的时机是影响疗效的关键［9］。我国“九五”攻关课题“急性脑梗死早期溶栓治疗临床研究”第一阶段对492例患者进行溶栓治疗，结果认为时间窗定为6 h以内，甚至3 h以内，其疗效好［10］。通过本组病例的分析，行超早期静脉内溶栓治疗，可以明显加快神经功能康复速度，缩短住院时间，提高患者的生活质量。本组患者ESS评分值在溶栓后24 h内比对照组明显上升;发病3个月时进行临床疗效比较，溶栓组临床治愈达到16例，而对照组临床治愈仅仅4例，r－tPA静脉溶栓治疗超早期脑梗死，取得了较为理想的治疗效果。治疗的有效性和安全性与病例的选择密切相关［11］。只要病例选择得当，控制好r－tPA总量，溶栓过程中严密的病情观察，超早期静脉应用r－tPA为急性脑梗死治疗的手段之一。

缩短脑梗死患者发病至溶栓的时间是溶栓成功的关键，做好溶栓护理观察是确保患者安全的前提和条件。患者到达急诊室后，医师应在最短时间内对患者进行包括CT在内的各项必要检查，使适合溶栓的病例能在时间窗内开始治疗。护士应配合医师筛选病例，迅速建立静脉通道，尽快准备溶栓药物，按医嘱准确输入溶栓药物，并在用药期间密切关注病情，加强患者护理，预防和及时处理并发症，对脑梗死患者的康复有重要意义。

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