70例经颈静脉肝内门体静脉分流术病人的护理

晏中锦

肝硬化门脉高压症易引起食管、胃底静脉曲张破裂大出血，是危及病人生命的常见危急重症之一，急性出血时死亡率高达40% ～50%［1］。我科于2003年5月 ～2009年12月对70例晚期肝硬化病人施行了经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPSS)，并进行了有针对性的护理措施，70例病人均圆满完成了TIPSS，整个手术过程顺利，病人痊愈出院。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组70例，男45例，女25例。年龄32～73岁，平均(47±4)岁。病程3～21个月。肝炎后肝硬化58例，酒精性肝硬化8例，不明原因肝硬化4例。经超声、放射影像学、胃镜检查证实患门脉高压、食管胃底静脉曲张，曾多次发生食管静脉破裂大出血，待病人病情稳定后，遂行择期TIPSS治疗。术后结果显示，治愈率86.7%，好转率13.3%，有效率100%。

1.2 TIPSS治疗 病人平卧于DSA检查床上，常规消毒，局麻成功后，穿刺右侧股动脉，成功后送入导丝，引入导管至肠系膜上动脉，再穿刺右侧颈内静脉，成功后送入导丝，用12 F扩张鞘扩张局部皮肤及血管鞘，沿导丝送入Rups 100穿刺系统至肝右静脉，行正侧位肠系膜上动脉间接门静脉造影，根据造影对端标记，用Rups 100穿刺系统穿刺门静脉左支，成功后测门静脉压力。送入导丝至门静脉，交换5 F猪尾导管至门脉行门脉造影。交换球囊导管行分流道扩张，送入支架释放系统，精确定位后释放，再次造影显示支架内血流通畅，并进行胃冠状静脉栓塞后测门静脉压力［2］。术后局部压迫止血至不出血为止。

2 护理配合

2.1 术前准备 Rups 100穿刺系统，超滑、超硬导丝，穿刺针、扩张鞘导管。

2.2 饮食护理 术前给予高糖、高维生素、低脂、易消化饮食，避免粗纤维及辛辣刺激性食物，如竹笋、芹菜、花生、核桃、辣椒等，嘱病人戒烟、禁酒。对食欲特差者，医护人员应与病人及家属共同制定病人适宜的食谱，必要时(一般为术前3～7 d)静脉滴注葡萄糖、支链氨基酸等，以确保病人获得足够营养［3］。

2.3 评估病情 协助主管医师为待手术病人完善相关实验室检查，常规做心电图、B超、CT检查，全面了解病人门静脉走形位置和全身情况，以确定穿刺部位。护士接收病人后，给予静脉输液、低流量吸氧、心电监护;监测并记录血压、脉率、心律等生命体征状况;合血，与检验科血库联系准备好4～8 U浓缩红细胞液、400～800 ml血浆。签具手术知情同意书及输血同意书等。

2.4 心理护理 主动关心病人，耐心细致地做好解释工作，让病人对自己的疾病能全面正确认识。向病人介绍该项技术的操作过程、目的、方法、安全性及注意事项以及手术医师特点，耐心解答病人提出的各种疑难问题，安慰鼓励病人，尽量消除其焦虑和恐惧心理，取得病人信任，让病人积极主动地配合手术。

2.5 术中配合 做好颈部、腹股沟及会阴部的备皮工作。教会病人做好呼吸训练，因为腹腔脏器随着呼吸运动可有不同程度的移动，在手术操作中可能会造成一定的影响，严重者将引起术中并发症，故要向病人讲明自肝静脉向门静脉穿刺时，病人应吸气后屏气不动，这样手术医师进针容易成功［4］。安置病人仰卧于DSA检查床上，吸氧2～3 L/min，心电监护，建立有效的静脉通道，准备好急救物品及药品，手术过程中适时告知病人手术进展情况。

2.6 术后一般护理 手术结束后，整理好病人衣裤，维护其尊严。询问病人感受，总结操作经验。主动关心并询问病人有无不适，认真听取病人主诉，如有异常，及时报告医师，积极配合处理。同时告知病人手术后注意事项，解答病人及家属的各种疑问。护送病人到ICU病房。

2.7 并发症的护理

2.7.1 抗凝 严格遵照医嘱，掌握抗凝药物使用剂量和方法。注意观察病人有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、便血等。避免接触利器，静脉穿刺时注意保护血管。条件允许的情况下，采用深静脉留置或一般的静脉留置针，以减少静脉穿刺的次数及频率。注射时注意按压时间稍长，以预防局部出血或形成血肿。本组有4例病人分别于术后3个月及1年半发生分流通道狭窄堵塞，遂再次施行介入处理后复通。2.7.2 肝性脑病 肝性脑病是TIPSS术后主要并发症，其发生率为3% ～10%［5］。术后需密切观察病人意识状态(如性格和行为失常、烦躁、嗜睡等)，配合做好血氨、肝肾功能监测，保持大便通畅，记录24 h出入量。肝功能不正常者应严格控制蛋白质饮食，对消化道出血的病人可口服乳果糖等，以及时清除肠道内积血和细菌。本组有4例病人术后出现血氨明显增高，经护肝、降氨治疗后恢复正常。

2.7.3 再发消化道出血 消化道出血再发生率为6%［6］。密切观察病人有无呕血、黑便、腹胀、血压下降、心率加快等情况。本组4例术后半个月再发消化道出血，经内科保肝、止血治疗后病情完全得已控制。

2.7.4 感染 术后常规使用抗生素3～5 d，密切观察病人有无腹痛、腹胀、咳嗽及发热等症状。病室用乳酸熏蒸，通风后紫外线照射1 h，调节好温湿度。保持病人皮肤清洁干燥，预防压疮。穿刺点常规切口换药，预防切口感染。本组病人术后常规抗生素治疗后，未见感染征象。

2.7.5 肝损害致黄疸 由于分流术后肝血流量减少，使肝功能损害加重或胆管、胆囊损伤，胆汁排泄不畅均可引起黄疸。应观察病人术后皮肤、巩膜颜色，监测血胆红素水平。

2.8 出院指导

出院时应做好出院宣教，向病人讲明必须定期来院(每3个月1次)复查，在饮食上应摄入高糖、高维生素、低脂、易消化饮食，蛋白质的摄入应从少量开始逐渐增加摄入量。指导病人养成良好的生活习惯，适当进行体育锻炼，充分休息，合理膳食，保持大便通畅;预防感冒，避免腹压升高因素，如用力咳嗽、屏气等;注意观察大便颜色及性状，如出现上腹部不适、呕血或黑便等情况应及时就诊。

3 讨论

经颈静脉肝内门体分流术，对降低门脉压力，防止食管及胃底静脉曲张破裂出血的效果确切、可靠。其优点有:(1)创伤小，降低门静脉压力的效果确切，止血效果明显。(2)可以根据不同个体、不同情况选用不同内径的支架。(3)TIPSS术后可对不能完全缓解或缓解不显著的曲张静脉再行栓塞治疗，既分流又断流，可以增强疗效［7］。这在很大程度上改善了肝硬化门脉高压症病人的生存率及生活质量。但在围手术期过程中实施有效的护理干预，如做好病人的心理护理、术中术后护理、并发症的观察等，也是手术成功的关键，从而达到有效减轻病人病痛，延长其生存期的目的。

［1］ 靳 雁，何创业，牛 静，等.食管胃底静脉曲张破裂出血急诊行颈静脉肝内门腔静脉内分流术的护理［J］.中华护理杂志，2008，43(9):802 －804.

［2］ 刘爱民，张 盛，吴 涛，等.经颈内静脉肝内门体分流术治疗肝硬化食道静脉曲张出血的研究［J］.重庆医学，2009，38(17):2211－2212.

［3］ 李晓晖，练贤惠，关淑贞，等.经颈静脉肝内门体分流术后的护理［J］.护理学杂志，2000，15(4):222 －223.

［4］ 张志敏.经颈静脉行肝内门体分流术病人的护理［J］.海军总医院学报，1997，10(1):56 －57.

［5］ 杨建勇，陈 伟主编.介入放射学临床实践［M］.北京:科学出版社，2002:79－166.

［6］ 刘幼方，曾 讯，龙 腾，等.经颈静脉肝内门体分流术后并发症的观察及护理［J］.影像诊断与介入放射学，2006，15(2):96－97.

［7］ 杨建勇，冯敢生，梁惠民，等.TIPS若干问题探讨［J］.中华放射学杂志，1997，31(4):301 －302.