晚期老年痴呆患者伴肺部感染的护理观察与体会

张秋云 李佃淳

老年痴呆是一种由于大脑器质性损害而引起的脑功能障碍，分为三类:一是阿尔茨海默病(AD)，二是血管性痴呆(VD)，三是少见的痴呆如匹克病。疾病的发展过程分为早、中、晚三期，使记忆、理解、判断、自我控制等能力发生进行性退化和持续性智力损害，严重影响患者的日常生活和社交能力［1］。随着人口老龄化的发展，老年痴呆的发病率逐渐增加［2］。目前对老年痴呆尚无特效药物，晚期患者往往失去生活能力而长期卧床，肺部感染是其主要并发症之一。据国外资料调查报道，老年痴呆患者90%以上是因并发肺部感染而死亡［3］。

本人对26例晚期老年痴呆伴肺部感染患者的临床护理工作进行了调查分析，并对其治疗与护理工作作出如下总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 所选病例为2009年2月～2010年10月住院的老年痴呆患者，男15例，女11例。其中鼻饲患者14例。入选标准:(1)老年痴呆的诊断符合世界卫生组织国际疾病分类CICD－107或DSM－IV的诊断标准。(2)采用临床痴呆评定量表［4］筛选出晚期患者。(3)肺部感染诊断标准，按照1999年中华医学会呼吸分会关于《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》中获得性肺炎的诊断标准［5］。入院后给予抗炎、氧疗、排痰、营养支持及精心的护理，其中好转22例，死亡4例。住院时间20～115 d。

1.2 伴发其他躯体疾病 本组晚期老年痴呆患者合并慢性阻塞性肺疾病20例，心脑血管疾病18例，糖尿病15例，帕金森氏综合征8例。其中仅合并一种器质性疾病3例，合并两种器质性疾病8例，合并三种器质性疾病15例。

2 原因分析

2.1 老年人呼吸系统退行性变化 老年人的皮肤黏膜及支气管上皮均因衰老而结构萎缩，呼吸道纤毛活动减少，降低了呼吸道的自净作用，使呼吸道对细菌和异物的抵抗清除能力下降。另外由于老年人呼吸道抵抗力降低，肺活量减少，氧的利用能力下降，肺组织的修复机能减退，易发生肺部感染［6］。晚期老年痴呆患者长期卧床，咳嗽无力，久之易发生坠积性肺炎;因吞咽困难，进食时易发生噎食及呛咳、误吸导致吸入性肺炎。

2.2 生理机能减退 老年人生理机能的减退对细菌引起的一系列炎症反应不敏感，如体温的调节、咳嗽等不能及时表现出来而掩盖疾病。

2.3 营养不良 晚期老年痴呆患者多数因缺乏食欲，而少食甚至拒食，直接影响营养的摄入。

2.4 老年痴呆的影响 晚期老年痴呆患者，其吞咽运动的时间比年轻者明显延长［7］，如因精神症状而应用抗精神病药后则产生不同程度的唾液增多，咳嗽反射、吞咽反射减弱等副作用;由于认知能力严重减退，进食时不知道吞咽，使异物误入呼吸道，均易引起吸入性肺炎。

3 护理体会

3.1 心理护理 晚期老年痴呆患者智力减退，接受心理的护理存在一定的困难，但患者仍然存在与他人交流的愿望，如听、看、表达的能力，同时也有保持亲密感与距离感的需要，所以要关心、尊重老人，说话要慢，句子简短、清晰，要有耐心，千万不要着急，不要大声喊叫，更不要命令患者做什么事情，这样可能刺激患者的情绪，导致病情恶化。可以慢慢重复两三遍，直到他们明白为止，使其建立良好的心理状态，增强治疗的信心。

3.2 加强基础护理 由于晚期老年痴呆患者的自理能力下降，卧床者多，故基础护理的质量直接关系到肺部感染的发生率。因此，护士必须扎实地做好口腔护理、饮食护理、压疮护理及晨晚间护理。维持良好的个人卫生习惯，减少感染的机会。

3.3 鼻饲护理 对留置鼻饲的患者，应每天检查胃管是否通畅。鼻饲前评估胃管留置情况以及患者的胃排空情况。胃排空不良者，延迟鼻饲，在鼻饲前30min给患者翻身、拍背，彻底吸痰，餐中、餐后30min内避免翻身、吸痰等操作，鼻饲时抬高床头30～80cm，减少食物反流，饮食在200 ml左右，少量多餐，间隔时间大于2 h。鼻饲前后用湿开水冲尽胃管内残留物。每次鼻饲后用棉球擦拭清洁口腔。在患者活动或睡眠时应放置合适的位置，尽量减轻因不适而影响睡眠，创造舒适的环境。15 d更换胃管1次，饮食以低盐、低脂、高蛋白质、多维生素，多吃新鲜蔬菜水果，定时行腹部按摩，防止便秘发生。

3.4 严密观察病情变化，并及时发现并发症 老年肺部感染的特点是发病率高，起病隐匿，对细菌易感性强，肺部感染呈上升趋势，严重感染时只有低热，甚至不发热，有时仅表现为生活规律发生变化，如饮食差、精神萎糜不振或嗜睡，而很少出现咳嗽、咳痰、气喘、发热等呼吸系统症状，也很少能在胸部听到啰音，极易误诊。主要从以下几个方面密切观察:(1)有无与平时不同的精神行为改变［8］。(2)有无气急［9］。(3)有无循环、消化系统症状和体征的变化。需要护理人员密切观察变化，做好记录，发现异常，及时通知医师。

3.5 采取正确的体位和有效的排痰方法，保持呼吸道通畅晚期老年痴呆患者并发肺部感染时，呼吸频率增加，呼吸道不显性失水增加，痰黏稠，不易咳出或吸出。除保证给予患者摄入足够的水分外，痰液不易排出者还给予盐水或祛痰药物雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出。

手法排痰，叩击时应自下而上，由外自内进行。翻身前后要彻底吸出气管、口腔、鼻腔内的痰液，避免口腔中的唾液及痰液倒流入气管，引起再次肺部感染。如患者大气道有痰鸣音，则采用鼻—气管抽吸术或口咽—气管的吸痰方法，吸出存积在大支气管的痰液。备好吸痰器于床边，时间每次10～15 s，操作轻柔，负压不可太高。不可在同一深度长时间吸引，以免损伤气管食道黏膜，每次吸引后更换导管，严格无菌操作。为了防止吸痰时导致患者血氧饱和度下降，痰液黏稠时，可雾化吸入或氧气雾化后再吸痰。要注意痰的性质、黏稠度、颜色、量的变化。

3.6 合理氧疗 一般在动脉血气监护下进行氧疗以纠正缺氧。晚期老年痴呆患者，多合并有肺心疾病，应给予持续低流量、低浓度吸氧，1～2 L/min，浓度控制在25%～30%，维持SaO2在90%以上。吸氧以单侧鼻导管或单侧鼻塞效果更好，更换鼻导管每日1次，并以另一侧鼻孔插入，经常检查鼻腔是否通畅，吸氧时要观察患者呼吸深浅、强弱，心率，发绀等情况，定时加水，以免干燥。病情好转后改为间歇吸氧，慢慢脱离氧疗。氧流量为医护人员掌握，对家属及患者进行宣教，不能自行调整氧流量或停止吸氧。加强巡视，定期检测血气分析，采集标本时严防血液与空气接触。

3.7 药物治疗护理 要正确评估患者的服药能力，选择合理的给药途径，指导患者安全用药，观察药物的不良反应，详细了解用药史，建立完整的用药记录。在使用抗菌素前，所有患者均留取痰标本作痰涂片、痰细菌培养和药物敏感试验。采集痰标本后再遵医嘱用药，痰标本检查和药敏试验意义重大，必须严格按照标本取样要求留取痰标本。护士在使用抗生素时，严格遵医嘱正确使用，对不同时间依赖型和浓度依赖性的抗菌素一定严格按时、按量用药。

4 讨论

老年性痴呆发生缓慢，在不知不觉中起病，呈持续进行性智能衰退，晚期表现思维不连贯，不认识亲人，无判断力，生活不能自理，总病程通常5～10年。肺部感染是晚期老年痴呆患者的主要死亡原因。因此，做好老年痴呆患者呼吸道和鼻胃管的护理，对于减少再发生肺部感染的机会，有一定的效果。

晚期老年痴呆患者不能有效消除气道分泌物，患者咳嗽后仍能看到或听到明显分泌物存在于大中央气道无法咳出。在没有气管导管或气管切开的情况下，可采用鼻—气管抽吸术，经鼻道和咽插入鼻咽通气管，吸出积聚在气管的分泌物，维持气道通畅。

加强氧疗，帮助排痰，正确留取痰标本，合理应用抗菌药物，加强基础护理，尽早加用营养治疗和支持治疗，调节免疫功能，提高抗感染能力，同时，对老人多一些关心、体贴、安慰，对疾病的转归也极为重要。

［1］周素兰.老年痴呆患者发生医院感染的相关因素及护理对策［J］.护理与康复，2006，5(4):248.

［2］盛树力主编.老年痴呆的治疗和护理［M］.北京:科学技术文献出版社，2003:213.

［3］Chert JH，LambergJL，ChenYC，et al.Occurrence andtreatment of suspected pneumonia in long－term care residents dying with advanced dementia［J］.J Am Geriatr Soc，2006，4(2):290.

［4］王纪佐主编.神经系统临床诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004:47.

［5］中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22:199.

［6］董春辉.卧床高龄鼻饲患者进餐体位与吸入性肺炎的关系探讨［J］.中华护理杂志，2007，36(1):21.

［7］夏晓萍主编.老年护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2007:86.

［8］陈灏珠主编.默克老年病手册［M］.北京:人民卫生出版社，2002:457.

［9］李月梅.老年性肺炎的临床观察与护理［J］.中国初级卫生保健，2005，19(3):79.