浅谈ICU发生呼吸机相关性肺炎的高危因素及护理干预

李爱梅

随着医疗技术水平和急救技术的发展，机械通气技术越来越广泛地被应用于危重病人的抢救和术后病人的呼吸支持中。呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是机械通气治疗过程中常见的并发症。VAP［1］是指无肺部感染的病人在气管插管或气管切开行机械通气治疗48 h后所并发的肺部感染。VAP的发生使得病人住院时间延长，经济负担加重，病死率增高。据国外文献报道［2］，其发生率为15%，死亡率38%;国内报道发生率高达43.1%，死亡率为50%～69%。如何降低VAP的发生率和死亡率是广大医护人员非常关注的问题。本文对VAP的高危因素及护理措施综述如下。

1 ICU发生VAP的高危因素

1.1 与病人有关的因素

1.1.1 病人免疫力低下 病人病情危重、体质较弱、营养不良、年老等易感因素导致病人的防御机制与抵抗力明显下降，增加肺部感染几率，再加上其他原有基础疾病如糖尿病、冠心病等，机体的免疫力下降，更增加了发生VAP的几率。

1.1.2 口咽部定植菌的影响 正常人口咽部有一定数量细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁［3］，机械通气时人工气道的建立，气管插管或气管切开跨越了咽喉部这一重要屏障，破坏了人体呼吸道正常的生理和自然防御功能，口咽部的致病菌随气管插管进入声门下，在气管插管周围淤积，当气囊压力过低时进入呼吸道，增加下呼吸道感染机会，增加VAP的发生。万献尧［4］研究表明，有口咽部定植菌的病人，应用机械通气后发生VAP的几率高于口咽部无定植菌者。

1.1.3 误吸 胃食管反流被认为是引起VAP的重要内源性因素。李华茵等［5］通过运用脉冲电场凝胶电泳方法验证了胃腔定植细菌逆向定植于口咽部，再经上呼吸道吸入肺部导致感染的逆向感染机制的存在，指出胃—食管的反流可能是造成逆向感染的主要因素。张庆玲等［6］发现胃内定植菌与VAP致病菌有关的占45.8%。

1.1.4 药物治疗 (1)抗生素的应用是引起口咽部菌群失调及病原菌在口咽部定植增加的主要原因［7］。病人广泛使用抗生素后，细菌的耐药性不断增强，耐药的菌株在病人呼吸道、胃肠道定植后通过各种插管、胃－食管反流逆向感染等途径进入下呼吸道，引起感染。李俊等［8］指出，将预防性应用抗生素治疗列为可能引起呼吸机相关性肺炎的危险因素之一。(2)免疫抑制治疗或长期类固醇激素的应用使机体免疫防御功能严重受损。(3)防治应激性溃疡药物的应用，如使用H2受体拮抗剂或抗酸剂后胃液的pH值≥4，病原菌在胃内大量繁殖。当胃内容物反流，即便是微小的误吸进入下呼吸道都可引起感染。

1.2 与机械通气有关的高危因素

1.2.1 人工气道的建立 气管插管或气管切开直接破坏了呼吸道的生理功能和防御功能，病原菌可随气管插管或气管切开进入下呼吸道，引起感染。

1.2.2 湿化器的影响 由于人工气道的建立使病人吸入的空气未经过鼻腔的加温、湿化，因此呼吸机回路上都配有湿化器［9］。机械通气病人吸入加热、加湿的气体和呼出气体与机械通气管路和环境的温差形成了管道中的冷凝液，冷凝液易受到细菌的污染，如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌属、肺炎克雷伯菌等，这些细菌在潮湿的环境下更易生长。任玲等［10］研究发现，呼吸机湿化器、冷凝器、螺纹管微生物污染组的VAP发生率明显高于未污染组。

1.2.3 呼吸机管路的污染 呼吸机的环路将机械通气病人下呼吸道与外界空气相连，相对密闭性和潮湿的环境易导致细菌定植，定植的细菌易借助呼吸气流、管道的碰撞等直接进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎的发生。

1.2.4 机械通气的天数 吴乃君等［11］研究表明，发生VAP的几率与机械通气的天数成正比。刘绪歌［12］研究表明，机械通气导致VAP的平均时间为(6.8±3.5)d，从机械通气的2～10 d，每增加1 d其发生VAP的发生率增加(4.3±2.3)%。

1.3 其他因素 (1)血行感染。血行感染可以引起菌血症或败血症，细菌可通过血行传播而引起VAP。(2)ICU的环境。ICU危重病人多，人员走动多，病人排泄的二氧化碳、汗水、分泌物及排泄物都带有大量的细菌，易造成空气污染，增加肺部感染的几率。加之，应用机械通气的病人免疫功能低下，则更易发生VAP。(3)医务人员的手。任何一种医疗护理方案的实施都是由医务人员的手具体完成的，医务人员的手会被致病菌污染或一过性致病菌寄殖，如消毒不严格，在进行各项医疗护理操作时就增加了病人交叉感染的机会。

2 预防VAP的一般护理措施

2.1 ICU的环境 ICU应保持室内空气洁净，定时通风，室温20～22℃，湿度50% ～60%。病室应采用循环风空气消毒器消毒，3次/d，30 min/次;严格探视陪客制度，减少不必要的人员走动;进入ICU必须戴口罩、帽子，穿隔离衣;每天用1 000 mg/L含氯消毒剂擦拭床单元、地面、墙壁、治疗室等;及时处置病室内的医疗废物，严格落实医院的消毒隔离制度。

2.2 洗手 医务人员在进行各种操作时都会接触到病人，所以应当强化医务人员在各项操作前后的认真洗手观念。在一些有创的操作中，除前后洗手外，操作过程中也应用一些消毒液消毒手，降低细菌通过医务人员手部发生交叉感染的几率。调查发现［13］，不少医务人员的手常有革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌定植，医务人员在护理重症感染的病人后手上所带的病原菌量可达4～100 cfu/cm2。若未洗手而去接触其他病人，极有可能导致病原菌在病人之间传播定植，并可通过吸痰或其他操作使病原菌进入下呼吸道引起VAP。洗手是预防医院感染最简单有效的方法。

2.3 口腔护理 口咽部定植菌误吸是机械通气并发VAP的重要机制与途径。李君歆等［14］认为有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率减少细菌数量来维持口腔的防御体系。因此，ICU的护士应重视口腔护理的作用与质量，它不仅可以改变病人的生理舒适和维持口腔健康，还可以减少VAP的发生和促进疾病转归。气管插管或气管切开的病人每天应进行口腔护理3～5次，护理人员在每次口腔护理前后均应记录气管插管距门齿的距离(22～24 cm)，防止插管移位导致气道损伤和感染［15］。口腔护理前应吸净口鼻腔及气道内的分泌物，防止进入下呼吸道，引起肺部感染。口腔护理液应根据口腔pH值选择，pH值高时应选用2%～3%的硼酸，pH值低时选用2%的碳酸氢钠，pH值中性时选用1% ～3%的过氧化氢。有研究表明［16］，用洗必泰作为病人口腔护理的消毒液防治VAP是非常有效的。

2.4 体位 郎雁娴等［17］研究表明，平卧位是引起误吸最危险的因素，平卧位VAP的发生率为47.94%，而半卧位VAP的发生率为14.77%，差异有显著意义。因此，对无卧位禁忌证(颅内压低、血流动力血不稳定、颈椎或骨盆骨折等)的机械通气病人应尽量采取半卧位，半卧位的要求是30°～45°，以减少胃内容物的反流及误吸，减少VAP的发生。

3 与人工气道有关的护理措施

3.1 气囊的压力 临床上用的气囊几乎都是高容量低压气囊，此气囊可减少气囊放气次数，降低因频繁多次放气引发VAP发生的可能。理想的气囊压力是有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，提倡最小封闭压。临床主要通过Portex套囊压力测定仪测定气囊压力。一般认为气囊压力应保持在20～25 mmHg，以防套管周围含有病原菌的滞留物漏入下呼吸道，压力大于25～35 mmHg，会压迫气道黏膜，引起气道缺血、坏死。

3.2 气道的湿化 人工气道的建立，机械通气量的增加，气道自身湿化作用明显降低，甚至消失，所以临床的护理工作中，气道的湿化十分重要。应根据痰液黏稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250 ml。吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留，易被水冲洗干净，提示气道湿化满意。

(1)湿化液的选择。研究表明［18］，无菌蒸馏水、0.45%的盐水和1.25%小苏打溶液湿化效果明显优于生理盐水，因为生理盐水进入气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换，而0.45%的盐水吸入后对气道无刺激作用。(2)湿化的温度。李文涛等［19］研究表明，低于机体2℃是呼吸机湿化的最佳温度。温度过高则蒸汽压增高，肺泡氧分压降低，不利于气体扩散，甚至还可出现体温升高、出汗等表现;相反，温度过低，则失去温湿化作用。(3)湿化的方法。对于气管插管和气管切开的病人，有些医院采用注射器连接一延长管沿气管插管或气管切开管壁下至一段深度，用微泵连续注入，根据病人气道内分泌物黏稠度和量调节泵入速度，一般5～10 ml/h。还可以借助呼吸机上的湿化器持续湿化或间断向气道内注入少量湿化液的方法湿化气道。

3.3 吸痰 正确有效的吸痰，清除病人的分泌物是预防VAP的重要措施之一。(1)适时吸痰。适时吸痰即当病人咳嗽有痰鸣音，呼吸困难，听诊有啰音，血氧饱和度突然下降时即予以吸痰。张兰芳等［20］研究表明，适时吸痰较按时吸痰，能降低吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少VAP的发生。(2)声门下吸引。采用带声门下吸引的气管插管，通过开口于插管气囊上方的引流管可以进行分泌物引流或冲洗。气管插管的气囊压力保持20 mmHg以上，每2 h检查气囊压力。声门下吸引的分泌物收集到痰液收集瓶。持续声门下吸引压力为20 mmHg，每2 h检查声门下吸引管是否通畅。王婷等［21］指出，使用带声门下吸引装置的气管套管，持续或频繁间歇地抽吸位于气囊上方、声门下区域的气道滞留物，可以预防早期和迟发的VAP。(3)密闭式吸痰。密闭式气管内吸痰的应用能有效地避免交叉感染，预防吸痰引起的低氧血症，而且过程方便简捷，设备简化，使护士易于操作，减少吸痰时间，提高护理工作的安全性和监护质量。密闭式吸痰使病人的气道与外界相对隔离，也预防环境与病人及医务人员被感染，但对VAP的发生并无影响。

4 与呼吸机有关的护理措施

呼吸机的环路是细菌寄居的重要部位，要定期对呼吸机的细菌过滤网、过滤膜、管道及鼻面罩进行消毒。章渭方等［22］研究表明，呼吸机管道的更换周期7 d较为合理，能有效预防VAP发生，降低医疗费用，同时又能使机械通气病人死亡率降低。冷凝水是高污染物，积水杯应置于最低位，定时倾倒，避免倒流，冷凝水可倒入500 mg/L的含氯消毒剂中。湿化器专人专用，蒸馏水每天更换，终末彻底消毒灭菌，定期对管道进行监测。

综上所述，VAP是接受机械通气病人较常见的院内感染，通过研究发生VAP的高危因素，制定与执行规范合理的预防措施，对降低VAP的发生有重大意义，而且费用成本低，易实施，值得我们高度重视。

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