剖宫产手术护理的重点过程管理

胡春梅

过程，是将输入转化为输出的相互关联或相互作用的一组活动［1］。其任务在于将输入转化为输出，转化的条件是资源，包括人力、设备设施、物料和环境等。“质量冰山”理论有助于领悟过程质量的重要性，过程质量就是沉在水下的冰山部分。在护理质量管理过程中，应通过对护理质量产生、形成和实现的全过程进行控制，才能有效地消除护理质量隐患，保证护理质量。

剖宫产是在分娩过程中，由于产妇和胎儿因素无法使胎儿自然娩出，而由医师采取的一种经腹切开子宫取出胎儿及其附属物的过程。剖宫产术的护理由很多过程组成，如产妇术前心理护理、产妇体位的调整、麻醉护理、洗手护理、途中转运护理等，任何一个过程均会对剖宫产的护理质量造成影响。因此，加强剖宫产手术的过程管理，做好过程质量控制，针对导致剖宫产术中危险因素，有目标、有组织、有计划科学地实施控制活动，以减少孕产妇危险性，降低新生儿死亡率。

1 术前心理护理过程

由于剖宫产产妇多数为合并妊娠并发症或试产失败，产妇普遍存在焦虑、紧张、恐惧等心理反应［2］。对此，护理人员应进行充分评估，发现产妇的心理问题，制定有针对性的护理计划，热情接待患者，巡回护士陪伴在旁，引导产妇说出自己的焦虑和恐惧的心理感受，给予安慰和指导，讲解麻醉与术中配合方法，如术中牵拉不适和取出胎儿时不适时嘱产妇深呼吸，减轻不适和疼痛［3－7］，帮助产妇以积极的心态应对不适，但应避免一味安慰患者，使其误以为剖宫产术无任何痛苦与不适而期望过高，失去对医护人员信任。

2 产妇体位护理过程

产妇仰卧时，巨大妊娠子宫对下腔静脉直接压迫，使回心血量锐减，严重者可出现血压下降和脉搏微弱以及恶心、呕吐、烦躁等症状，即仰卧位低血压综合征［8］。因此应避免产妇在入室途中及麻醉期间等待手术过程中长时间仰卧，可将手术台左倾15°～30°［8］，或在产妇右侧腰部用体位垫垫高 20°～30°［9］，也可以保证在产妇安全的情况下取自觉舒适体位。

3 麻醉后护理观察过程

由于妊娠末期子宫增大，影响膈肌活动，呼吸主要依赖胸式呼吸，且妊娠后期，腰椎发生代偿性前曲，使脊柱的胸弯曲度增加［10］。行连硬麻醉或脊椎麻醉后，麻醉平面易于沿胸曲向头侧扩散，使麻醉平面升高发生血压下降;且肋间神经麻痹影响呼吸运动而致呼吸抑制，因此术前给予产妇氧气吸入增加氧储备，且密切观察患者有无呼吸困难、发憋气短，并询问有无自觉不适症状，及时调整体位通知麻醉医师及时有效的采取有效防范措施。

4 输液护理过程

于上肢建立静脉通路［11］，因为妊娠末期子宫增大，压迫下腔静脉，使下肢及盆腔静脉血流缓慢，易形成静脉血栓，同时麻醉后，下肢周围静脉扩张，下肢肌肉丧失收缩功能，如在下肢建立静脉通路更加减少下肢活动，易诱发下肢静脉血栓形成［12］。上肢建立静脉通路还有利于麻醉用药及补液。根据患者的病情以及心肺功能，调整补液速度和液量，因为剖宫产术多为连硬麻醉或腰麻，麻醉后阻滞交感神经节前纤维，使微小动脉、静脉扩张，周围血管阻力下降，使血液淤滞于外周血管，回心血量下降，导致血压下降［13］;另一方面，由于产妇禁食水引起血容量相对不足而产生的。为防止麻醉后产妇血压下降，产妇入室后应给予一定量的液体补充，林格氏液是等渗液体可作为预防和纠正术中低血压综合征的首选液体之一，但要注意补液速度和液量，麻醉前控制输注速度，麻醉后加快输注速度，但避免输注过快或过多引起产妇心肺负荷过重，诱发心衰。

5 急救物品及药物准备过程

备好急救物品包括小儿呼吸面罩、呼吸囊、气管插管用物、供养装置以及双套负压吸引装置，并调整压力大小，其中一套为产妇术中吸引，保持术野清晰，吸除羊水及腹腔切口冲洗液所用，另一套为吸除小儿呼吸道分泌物，保持小儿呼吸道通畅以维持有效通气。提前备好急救药物及促进子宫收缩的药物，如:艾斯洛尔、阿托品、麻黄素、肾上腺素、缩宫素、卡列栓、米索等［14］。术中遵照医嘱及时给予促进子宫收缩药物同时观察给药后血流动力学改变。

6 温盐水和热盐水准备过程

备好冲洗温盐水和热盐水，为防止子宫内膜异位，在关闭子宫及腹腔前后，缝合腹直肌前鞘筋膜及缝合皮肤前均需用温水冲洗，减少子宫内膜异位症发生［15，16］。当应用促进子宫收缩药物后仍然收缩不良时，术中将应用热盐水按摩子宫，促进子宫收缩。同时要充分估计失血量，尤其是二次剖宫产、胎盘早剥、前置胎盘等产妇术中较易发生大出血，根据出血情况，及时备血配合抢救，并注意观察患者有无羊水栓塞发生的症状与体征，尽早发现，及时处理。

7 洗手护士护理过程

要规范正确清点手术用物，防止异物遗留体腔，洗手护士术中加强隔离技术，夹取子宫壁的组织钳及用于擦拭宫腔和扩张宫口的卵圆钳、清除宫腔内膜组织血管钳等应分开放置，避免污染，缝合切口的器械、缝合子宫缝线与关闭腹腔及切口缝线分开使用，防止内膜异位症发生［17］。同时注意取出胎儿后在术野周围加铺干燥无菌巾，保证无菌隔离效果。如为双胎妊娠及妊娠合并心力衰竭产妇取出胎儿后放置无菌液体袋于腹部防止腹压骤减而诱发或加重心衰［18］。

8 接送过程

加强接送途中的安全意识，备好急救物品:部分急诊剖宫产妇，已有宫口部分扩张。在接入室过程中有发生途中分娩的可能，途中术者一起跟随，并有急救意识，一旦发生途中分娩，可随时采取急救措施保证母子平安。同时在剖宫产术后由于麻醉作用及舌下含化促宫缩药物，部分产妇会产生恶心呕吐症状，护送途中注意观察产妇并采取头偏向一侧的合适体位，防止呕吐误吸，并注意保暖，保证母婴平安。

总之，通过加强剖宫产术中重点过程的护理，可有效降低剖宫产术中并发症，增加产妇舒适感，促进产妇康复，提高新生儿健康。

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