女性盆腔器官膨出疾病全盆底修复重建术的手术配合

刘 佳 蔡立春 周演铃

女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)，又称为盆底缺陷或盆底支持组织松弛，表现为子宫、阴道穹窿脱垂等盆底器官膨出(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)等疾病，严重影响妇女的工作和社会活动［1］。应用网片行盆底重建术不仅修补了盆底缺陷，而且还实现了盆底结构的重建，具有安全、有效、效果理想、术后生活质量高等特点［2］。我院自2009年8月起采用全盆底修复重建术(Prolift)治疗女性POP患者25例，取得了满意的效果，现将有关手术护理配合方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年8月～2010年8月我院收治POP患者25例，女性，年龄59～82岁，平均年龄为70岁。其中9例患者合并有高血压。术前诊断为“阴道前后壁脱垂、子宫脱垂III－IV”(根据1996年美国Bump教授提出并被国际尿控协会制订的盆腔脏器脱垂定量分度法［3］)。妇科专科检查:“外阴:老年性改变;阴道:通畅;宫颈:光滑，用力屏气后见宫颈及部分宫体脱出于阴道口;宫体:萎缩;附件:双侧附件未见异常”。行全盆底重建术，麻醉方式为全身麻醉，平均手术时间50min。

1.2 手术方法 患者取膀胱截石位，臀部突出于床沿，大腿充分外展，平尿道口水平两侧闭孔窝前内侧皮肤分别行4 mm切口(第一穿刺点)，分别向外1cm再向下2cm两侧皮肤行4 mm切口(第二穿刺点)，导引器从左侧第一穿刺点进针，于耻骨弓下1cm穿过闭孔膜、闭孔内肌至阴道旁间隙，推出导引器，置入导丝固定;导引器从左侧第二穿刺点进针，于坐骨棘上1cm穿过闭孔膜、闭孔内肌至阴道旁间隙，推出导引器，置入导丝固定;同法穿刺对侧;将Prolift网片前后壁交界处剪开，先用前壁网片，左第一、第二穿刺点导管导丝引导，分别牵出前壁左侧前、后固定带，同法牵出右侧前、后固定带;适当对称牵引两侧固定带，调整前壁网片，展平置于膀胱阴道间隙，网片上、下端中点分别用Prolene线缝合固定于膀胱筋膜、宫颈前壁上段;肛门向外3cm再向下3cm两侧臀部皮肤分别行4 mm切口(第三穿刺点)，导引器由外向内上分别从两侧第三穿刺点进针，穿过骶棘韧带中段至直肠旁间隙，推出导引器，置入导丝固定;置入Prolift后壁网片，左、右第三穿刺点导管导丝引导，分别牵出后壁左右两侧固定带;适当对称牵引两侧固定带，调整后壁网片，展平置于直肠阴道间隙，网片上、下端中点分别用Prolene线缝合固定于宫颈后壁上段、会阴体。查无出血，2－0可吸收线连续锁边缝合阴道前、后壁。自上而下，对称牵引三对固定带，剪去皮外多余固定带，宫颈复位，扩展外阴，调整网片位置，使无张力。缝合外阴、臀部各穿刺处切口，留置尿管，阴道填塞0.5%碘伏大纱布1块(第2 d取出)，肛查未及异常。

2 结果

本组患者均顺利完成手术，术中出血20～50 ml，术后生命体征平稳，术后无下肢静脉血栓、网片侵蚀、切口感染、尿潴留等并发症发生，阴道创面如期愈合，术后盆腔器官脱垂症状得以纠正，盆底结构基本正常，无局部疼痛。

3 手术配合

3.1 术前准备

3.1.1 物品准备 手术室护士根据手术需要，准备好所用器械、敷料、体位架等，特别是妇科特殊器械及Prolift网片。

3.1.2 术前访视 巡回护士于手术前1 d到病房了解患者的病情及对手术的认知情况，简要介绍手术室的环境、麻醉方式及手术方式，减轻患者对手术的忧虑和恐惧，增强对手术的信心，以利于手术的进行及术后恢复。

3.2 术中配合

3.2.1 巡回护士

3.2.1.1 体位安置 根据手术操作要求，麻醉后取膀胱截石位，在近髋关节平面安置支腿架，根据患者身高调整支腿架高度，在搁腿架上加海绵保护患者受压处皮肤，使患者下肢呈髋关节屈曲 90°～100°、外展 45°，膝关节弯曲 90°～100°，小腿处于水平或稍向上倾斜［4］。骶尾部用海绵垫抬高5cm，臀部超出手术台下沿5cm，双腿分开的角度为110°～120°，使盆腔充分伸展，保证穿刺定位的正确性，穿刺导针在穿刺过程中能避开闭孔束，避免损伤闭孔的血管神经。截石位的摆放要使患者感到舒适，避免腘神经血管的损伤和腓总神经的损伤［5］。

3.2.1.2 术中生命体征的观察 全盆底重建术老年患者居多，部分患者合并有高血压，而截石位可使患者体内静脉系统的血液重新分布，增加静脉回心血量，出现一过性高血压，而放平下肢后会出现血压一过性降低［6］。因此，术中应密切观察血压、心率、血氧饱和度等指标，发现异常情况及时配合麻醉医师处理。

3.2.1.3 术后注意事项 术后先放平患者一侧下肢，观察血压、心率的变化，间隔3min后再放平另一侧下肢，避免循环系统的并发症。据吴勤等［6］报道，46例截石位手术后即刻放平下肢时均出现明显的血压降低，而采用双侧下肢分别缓慢放平的方法，可以显著降低血压变化幅度。

3.2.2 器械护士 手术应用网片(美国强生公司提供)进行全盆底修复重建，其术后可能发生的并发症有血肿、感染和网片侵蚀。手术护士术前必须熟知手术的过程，了解局部的解剖知识，提前熟悉所需特殊器械的使用方法，以便更好的手术配合。手术过程中严格执行无菌操作，与医师配合默契。使用网片植入时须重新更换手套操作，减少污染途径。

4 讨论

盆底功能障碍性疾病是常见疾病，随着人类寿命的延长和对生活质量要求的提高，盆底缺陷疾病的就诊率也在提高［7］。治愈标准已从传统医疗观点的客观治愈率过渡到兼顾患者术后症状和生活质量的主观满意度。全盆底修补术系统使用的网片，可作为盆底的机械支撑物和填补筋膜缺陷的材料，即能加固薄弱的组织，又能为组织再生提供支撑物，使已经松驰下垂或膨出盆底的组织得以支撑修复［8］。全盆底重建术不仅从骶棘韧带和肛提肌腱弓提升并承托盆腔脏器，使其恢复到正常解剖位置分别纠正盆底不同部位的缺陷，同时还可以对侧壁的结构缺陷进行纠正从而达到整体化治疗的目的，亦可在腹压增大时使阴道闭合而不致直接作用于直肠引起后壁脱垂复发［9］，是治疗女性严重生殖器官脱垂的微创、安全可靠的手术方法。术后近期并发症少，主要为出血和会阴部或穿刺点疼痛。远期最常见的并发症为网片侵蚀，发生率为2.3%～12.27%，大部分发生在术后6个月以内，因此应加强随访，必要时需要手术去除部分网片［10］。术前应用雌激素、术中预防性给予抗菌药物可降低网片侵蚀的发生率。

5 体会

盆腔脏器脱垂给患者的日常生活造成了极大的不便，但由于患者受传统思想影响，加之对疾病不了解，常常觉得难以启齿，拒绝就医，这在老年患者表现尤为突出。直至出现尿失禁或排尿困难等尿路梗阻症状才就医，对手术治疗期望高，加之费用较传统手术高，患者表现为失眠、焦虑等紧张心理。针对患者心理特点，给予耐心讲解病因、手术方法和预后，突出本术式微创、术后恢复快的优点，打消患者顾虑，树立治疗信心。要求手术室护士除了要有过硬的专业知识，而且还要掌握一定的心理学知识及交流沟通技巧，才能更好地满足患者的心理需求。

［1］郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科:过去、现在与将来［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，40(3):145.

［2］霍春芬.女性盆腔器官膨出应用网片行盆底重建术的护理［J］.护理实践与研究，2010，7(10):41－42.

［3］Bump Rc，Mattiasson A，Bo K，et al.The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction［J］.Am J Obstet Gynecol，1996，175:10.

［4］李 颖，靳建卉.截石位人工腰椎间盘置换术护理配合［J］.中华护理杂志，2006，41(12):1144－1145.

［5］李美清，梁敏妮，马育璇，等.改良截石位的摆法与术后并发症的护理［J］.广东医学，2004，25(7):863－864.

［6］吴 勤，王双英，田志英，等.截石位术后患者两种平放下肢方法对血压和心率的影响［J］.解放军护理杂志，2003，20(9):728.

［7］王建六，朱 兰主编.女性盆底功能障碍性疾病诊疗进展［M］.北京:人民军医出版社，2007:11.

［8］曹耀萍，吴瑜玲.Prolift全盆底修复术治疗盆底脏器脱垂1例临床护理［J］.齐鲁护理杂志，2010，16(29):100－101.

［9］赖红燕.无张力阴道吊带术治疗女性压力性尿失禁的手术配合［J］.护理与康复，2005，4(6):449.

［10］朱 兰，郎景和主编.女性盆底学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:198.