郭光业应用二陈双金汤临证经验

杨露梅

(河北省石家庄市中医院内三科，河北 石家庄 050051)

郭光业主任中医师，是石家庄市首届十二大名中医，河北省首批优秀临床中医人才。笔者有幸师从郭光业主任，侍诊左右，观其临证，颇多体会。郭光业主任擅长治疗脾胃疾患，临床应用二陈汤合金铃子散、左金丸加味取名二陈双金汤治疗脾胃疾患，疗效甚佳，现总结如下。

1 脾胃病病机

脾胃为后天之本，气血生化之源。而脾胃病的发生多与饮食不节、情志所伤、后天失养有关。胃主受纳，腐熟水谷，以和降为顺，脾主饮食精微的运化输布，以上升为常，二者同为后天之本，仓廪之官，在生理上相互配合，病理上相互影响。肝属木，为刚脏，喜条达，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土，或中土壅滞，木郁不达，或肝火亢盛，迫灼胃阴，或肝血瘀阻，胃失滋荣，故胃病亦关乎肝。《素问·六元正纪大论》指出“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。《素问·至真要大论》也指出“厥阴司天，风淫所胜，民病胃脘当心而痛”。说明胃病与木气偏胜，肝胃失和有关。治疗脾胃疾患多以调和肝胃为法。

2 二陈双金汤方解

郭光业主任认为二陈汤是天下“和胃第一方”，二陈汤为健脾化痰之剂，源于宋代《太平惠民和剂局方》，由法半夏、陈皮、茯苓、甘草组成，是一首能燥湿化痰、理气和中的中药方。二陈汤用药香燥，半夏苦而兼辛，色白，生于夏天之湿气盛旺之时，能化湿而燥痰，降逆散结，也能燥阴液;陈皮辛甘苦，健脾行气，虽燥湿化痰稍逊于半夏，但香辛之陈皮理气化湿而亦能伤阴;茯苓色白、质重，味淡，生于土中，健脾，渗三焦之湿气，纯属气分;甘草甘缓和中。二陈汤从脾胃立论，整个方剂燥湿化痰，湿痰皆为阴邪，能化阴邪者当为阳药，能伸张人体阳气，使阴邪去而阳气存。

左金丸出自元代朱丹溪的《丹溪心法》，由黄连、吴茱萸2味药物6∶1的比例组成。本方证是由肝郁化火，横逆犯胃，肝胃不和所致。肝之经脉布于胁肋，肝经自病则胁肋胀痛;犯胃则胃失和降，故嘈杂吞酸、呕吐口苦;舌红苔黄，脉象弦数乃肝经火郁之候。《素问·至真要大论》指出“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。火热当清，气逆当降，故治宜清泻肝火为主，兼以降逆止呕。方中重用黄连为君，清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃;黄连亦善清泻胃热，胃火降则其气自和，一药而两清肝、胃，标本兼顾。然气郁化火之证，纯用大苦大寒既恐郁结不开，又虑折伤中阳，故又少佐辛热之吴茱萸，疏肝解郁，以使肝气条达，郁结得开;反佐以制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊;取其下气之用，以和胃降逆;可引领黄连入肝经。如此一味而功兼四用，以为佐使。二药合用，共收清泻肝火、降逆止呕之效。

金铃子散为治疗肝郁化火，气滞血瘀诸痛的常用方剂。药虽2味，但功效卓著。方中川楝子清热行气，泄气分之热而止痛;延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。服本方可使肝郁解而热自清，气血行而疼痛止。

三方合之共奏和胃健脾、疏肝解郁清热、升清降浊之功，以达补中有清、疏解行滞、升中有降、行气而不伤气之目的。

3 典型病例

3.1 反流性食管炎 张某，女，58岁。2008-11-06就诊。6个月前出现胸骨后烧灼感，伴吞咽不顺。在某医院查胃镜，诊断为反流性食管炎，给予质子泵抑制剂，服药1个月余，症状缓解，停药后随即复发。服前药，加H2受体拮抗剂，烧灼感可缓解，但停药后复发。刻诊:胸骨后烧灼感，吞酸，口苦，口水多，吞咽时胸骨后有异物感，上腹不适、疼痛，心下痞满，胸胁胀闷不舒，腹胀便溏，舌质淡红，舌苔薄腻微黄，脉弦滑。既往有心脏病病史5年。体征:上腹压痛。辅助检查胃镜:反流性食管炎;食管裂孔疝;浅表性胃炎。西医诊断:反流性食管炎。中医诊断:泛酸。治则:疏肝理气，和胃降逆。治予二陈双金汤加减。药物组成:半夏 10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，吴茱萸3 g，黄连6 g，柴胡10 g，白芍药 15 g，枳壳 10 g，炙甘草 6 g，煅瓦楞子30 g，海螵蛸 10 g，延胡索10 g，川楝子6 g，赭石18 g，旋覆花10 g，鸡内金10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g。7剂。水煎服，日1剂。2008-11-13复诊:症状减轻，舌质淡红，舌苔薄白腻，脉弦滑。上方加苍术10 g、厚朴10 g，继服10剂。后症状减轻续服20剂后症状消失。舌苔薄白，脉弦细。查胃镜:食管黏膜未见异常，轻度浅表性胃炎。

按:郭光业主任认为，本例主要表现为胃烧灼、吞咽不利，属中医学泛酸范畴。此病肝郁气滞，横逆犯胃，胃气失于通降且胃中浊气上逆，肝郁化热，肝气乘脾皆为肝木克土，脾胃升降功能失调的表现。《四明心法·吞酸》说:“凡为吞酸，尽属肝木，曲直作酸也。河间主热，东垣主寒，毕竟东垣是言其因，河间言其化也。盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣;然亦有不因寒而酸者，尽是木气郁甚，熏蒸湿土而成也，或吞或吐也。又有饮食太过，胃脘胀塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也。然总是木气所致。”可知烧心吞酸，虽分寒热两端，然总是肝气所致，其病位在胃，其病源在肝，所以烧心应以治肝为根本。左金丸是治疗肝胃郁热烧心吞酸之主方，黄连为君，实则泻子，以直折其上炎之势;吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛燥开其肝郁，辛开苦降，宣展气机。陈皮、半夏、茯苓健脾燥湿化痰;柴胡、白芍药疏理肝气，煅瓦楞子、海螵蛸抑酸和胃;减少烧灼感及口水;赭石、旋覆花降逆;延胡索、川楝子疏肝和胃止痛;炒麦芽、炒谷芽、鸡内金理气健脾，增进食欲。全方共达疏肝理气、和胃降逆之法。复诊加苍术、厚朴加强健脾除胀之效。

3.2 糜烂性胃炎 沈某，男，36岁。2009-04-11就诊。既往体健。自诉胃脘疼痛，遇寒加重2年，未系统诊治。有刺痛感，嗳气，烧心，泛酸，右胁肋胀痛不适，纳差，进食后诸症加重，舌黯红，苔白腻略黄，脉弦细。胃镜示:糜烂性胃炎。中医诊断:胃脘痛，证属肝胃不和。西医诊断:糜烂性胃炎。治则:调和肝脾，和胃止痛。治宜二陈双金汤加味。药物组成:茯苓15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，枳壳10 g，白芍药 15 g，柴胡 6 g，延胡索 10 g，川楝子 6 g，吴茱萸 2 g，黄连3 g，煅瓦楞子30 g，清半夏10 g，黄柏3 g，鸡内金10 g，焦三仙30 g，三七粉(冲服)3 g。水煎服，日1剂。上方服药5剂后疼痛及烧心、泛酸减轻，效不更方，续服5剂后自觉症状消失。2个月后因工作劳累及情绪激动再次症状加重，继用上方治疗7剂后好转。

按:郭光业主任认为，脾胃病多以肝胃不调为主，本例据“胃脘疼痛，右胁肋胀痛不适，嗳气，烧心，泛酸，舌黯红，苔白腻略黄，脉弦细”辨证为肝胃不和。肝木克脾土，故而出现右胁肋胀痛不适，胃脘疼痛，治胃从肝入手，肝为刚脏，体阴而用阳，胃气以通降和顺为主。方中延胡索、川楝子理气止痛;吴茱萸、黄连清肝降逆;柴胡、白芍药调达肝气，疏解郁结;陈皮、半夏、茯苓健脾和胃;再加焦三仙、鸡内金加强健脾消食之力;三七粉止血而不留瘀。故用三方合用以达调和肝脾之目的。临床遇有脘腹胀满加厚朴、枳实;烧心、泛酸加煅瓦楞子、海螵蛸;溃疡出血加白及、三七粉;无食欲、纳呆加鸡内金、炒谷麦芽或焦三仙;乏力加党参、太子参;大便秘结加瓜蒌仁、火麻仁、大黄等;失眠加柏子仁、炒酸枣仁;免疫功能低下加红景天、仙鹤草。

3.3 十二指肠溃疡 孟某，男，34岁。2010-06-03就诊。间断胃脘疼痛2年，加重1周。2年来常因饮食失宜、劳累、受寒等诱发胃脘疼痛，一般为空腹疼痛，进餐可减轻或缓解，每发则服西药治疗(所用药物不详)，服药后可缓解，曾做胃镜检查诊断为胆汁反流性胃炎、十二指肠壶腹溃疡。近2周来因工作紧张，又出现胃脘疼痛，服西药效果不理想，改求中医治疗。刻诊:胃脘疼痛，每到进餐前即疼痛，餐后疼痛减轻或消失，有时后夜痛醒，因疼痛而影响睡眠，腹部喜温喜按。既往体健。舌质黯红，舌苔薄微黄，脉弦。西医诊断:十二指肠壶腹溃疡;胆汁反流性胃炎。中医诊断:胃脘痛。治则:温中健脾。治予黄芪健中汤加减。药物组成:黄芪15 g，桂枝10 g，白芍药15 g，炙甘草10 g，生姜3片，大枣5枚，生山药15 g，阿胶10 g，延胡索10 g，川楝子 6 g，白及10 g，海螵蛸10 g，煅瓦楞子30 g，木香6 g。4剂。水煎服，日1剂。服药4剂仍胃脘疼痛，虽略为减轻但不明显。后拟和胃化痰，理气活血，通络止痛为法。治予二陈双金汤加减。药物组成:半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙甘草 6 g，延胡索 10 g，川楝子 6 g，乌药6 g，百合 15 g，丹参15 g，檀香6 g，吴茱萸3 g，黄连6 g，五灵脂10 g，蒲黄10 g，没药6 g，服药5剂后胃痛明显减轻，再服5剂后疼痛基本消失。

按:本例初诊辨证不细，认证不准，把“空腹痛甚，得食痛减为虚”作为了主要的辨证依据，而应用温中健脾之法，没有对舌脉进行仔细的观察分析。二诊时再看舌质黯红、坚敛苍老而不细嫩，说明其病久脾胃虚弱酿湿生痰，加之舌质黯红为瘀血阻络之征，“久痛入络”，久痛必有顽痰死血，脉弦而沉兼有滑象说明肝郁而内有痰湿，故而从痰瘀论治，以和胃化痰、理气活血、通络止痛为法，方中应用二陈汤健脾化痰，延胡索、川楝子理气活血止痛，黄连、吴茱萸清肝解郁，蒲黄、没药、丹参、檀香活血通络，获得了比较满意的疗效。

4 结语

郭光业主任应用二陈双金汤不但在上述病例中有很好体现，在功能性消化不良、胆囊炎、胰腺炎等疾患均取得满意疗效。二陈汤为先有升降脾胃气机而后有化湿祛痰之功。其配伍以脾胃为着眼点，而脾胃为人身枢纽之一，痰湿为诸病之源，也可以由百病产生，人身以脾胃为本，脾气之所升，胃气之所降，则痰湿可清。左金丸的配伍特点是辛开苦降，肝胃同治，泻火而不至凉遏，降逆而不碍火郁，相反相成，使肝火得清，胃气得降，则诸症自愈。金铃子散解肝郁清热。故三方合用共达和胃健脾、疏肝解郁清热、升清降浊之功。