冉先德运用引经药经验及病案分析

马晓晶 王海波 王 力 付 可

(中国中医科学院广安门医院针灸科，北京 100053)

冉先德，著名中医药学家，生前是中国中医科学院广安门医院主任医师、教授，冉氏医学流派第七代传人。从事中医药学研究、临床及教学50余年，其父冉雪峰(1878—1963)系现代中医药学界泰斗。冉先德先生生前费时3年有余，将冉雪峰的全部遗著加以整理校对，完成《冉雪峰医著全集》，计12种:《冉氏易理》、《冉氏内经举要》、《冉氏伤寒论》、《冉氏本草》、《冉氏方剂学》、《冉氏温病鼠疫合篇》等。冉先德先生主要著作有:《白话中医古籍丛书》、《中华药海》、《冉雪峰医著全集》、《校注本草纲目》、《冉氏释名本草》、《中华药海(精华本)》。冉先德先生精于中医医理，临床经验丰富，注重古典医籍整理，对中医教育事业贡献突出，长期承担广安门医院西学中班的教学工作。冉先德先生主张理论与实践结合，称脱离实践的空头理论家为“伪医”，没有理论修养的为“医匠”，“既要凭些经验阅历，也要懂得经籍要义”。冉先德先生精于中医，但不排斥西医，潜心研究西医病因病机，临诊遣方用药，直中病机，颇多效验。我们有幸在先生生前的最后几年有机会追随其左右，受益匪浅，现将其运用引经药经验介绍如下。

1 引经药

引经药，一般解释为“引诸药直达病所”。《医医病书》谓:“药之有引经，为人之不识路径者用向导也。”引经药是归经理论与药物的君臣佐使理论相结合而形成的。《素问·至真要大论》有“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾”，“主病之为君，佐君之为臣，应使之为使”等论述。但是，具体上某药归入某经，却是强调于元、明时代。如金·张元素《珍珠囊》及李东垣《随证用药凡例》等。张元素在遣药治方学上继承和发扬前人的经验，创造了“引经报使”理论，并确立了十二经引经报使药，对后世方药学的发展产生了深远的影响，同时也引起了学术争鸣。张元素提出十二经引经药，原见《珍珠囊》一书。《本草纲目》谓:“十二经各有引药，在脏在腑，在气在血，为火为热，亦有引矣。”每味中药都有其特定归经，但并不是每味中药都是引经药。引经药可以改变其他药物的作用取向或部位，或将诸药药力集中于某一部位，也可以引导气血和病邪。

2 冉先德老师使用引经药的特点

冉老师的临床用药特点为经方多、药味少、疗效佳，善用引经药，用法上灵活。冉先德老师在引经药的使用上灵活多样。回顾其医案中的引经药有以下特点。

妇科病血瘀多见，病在胞宫，常用的引经药:益母草、茺蔚子、牛膝等。

用药根据其颜色决定归经不同:红色、紫色入血分，如紫草、紫背天葵清热凉血;红色入心经，如苏木、丹参安神;青色入肝经，如蒲公英、青皮疏肝解郁。

炒炭色黑入血分，如炮姜、荆芥炭、大黄炭等，在妇科病中可行血中瘀滞，在痹证中可温通经络、活血化滞。

花味辛香多入肝经，行气疏肝，如代代花、玫瑰花等。

皮肤病者用各种皮类药，以皮达皮，如白鲜皮、牡丹皮等。

利用各种藤类引药入络，如忍冬藤、鸡血藤、青风藤、海风藤等。

桔梗药之舟楫，载药上行。

磁石引药入肾，益阴潜阳。

虫类药活血通络，如蕲蛇、蜈蚣、土鳖虫等。

同是能引药入肝的引经药，因病位在肝经的位置不同而选药不同，如要引药入肝下行选茺蔚子、牛膝;要引药入肝上行选蔓荆子、柴胡;而升麻入肝既可引药上行，又可引药至全身，还可引药外达。

3 冉先德老师用引经药的验案

例1 郭某，女，12岁。2009－08－04就诊。全身多发皮下结节1年。患者全身皮肤广泛性咖啡色色素沉着斑，直径0.3～5 cm不等，关节近端散在多发小结节十几个，大小不等，压痛，无抽搐发作，曾就诊某医院诊断为神经纤维瘤病。查体:神清语利，认知良好，躯干皮肤多出牛奶咖啡斑，皮下可触及十几个结节，可轻微活动，质地适中，左前臂结节最大2 cm×5 cm，压痛。无其他不适。纳可，二便调。舌红少苔，脉沉。西医诊断:神经纤维瘤病。中医诊断:癥瘕。辨证为气血瘀滞。治宜活血祛瘀。处方:当归 10 g，土鳖虫5 g，大黄炭5 g，桃仁5 g，三棱5 g，莪术5 g，升麻5 g，柴胡5 g。水煎服，日1剂。2009－10－12复诊:左前臂结节变为1.5 cm×3.5 cm，自诉没有新的结节出现。

按:方中以下瘀血汤为基础活血化瘀，三棱、莪术在此基础上进一步消瘤。《金匮要略》中的下瘀血汤本是主治产妇因“干血著于脐下”致腹痛拒按，按之有块，以及血瘀所致经水不利者，配土蟞虫专以攻下瘀血为用。方用“大黄二两 桃仁二十枚虫二十枚”［1］。本例患者神经纤维瘤遍及全身，冉先德老师用下瘀血汤活血化瘀，用升麻、柴胡作为引经药，不但引＇下瘀血汤上行，也引药至全身。其中升麻别名周麻，能遍及全身。作为上行及达全身的引经药，取其轻轻之意，故每味只用5 g。

例2 任某，女，46岁。2009－04－14初诊。左颜面疼痛2年。患者既往左侧面部变小、萎缩5年，2年前左颜面疼痛，痛能忍受，无恶风、发热，纳可，二便调，血压时有偏高，舌淡，苔薄白，脉沉细弦。西医诊断:三叉神经痛，偏侧面萎缩症。中医诊断:头痛。辨证为气滞血瘀。治宜行气化瘀。处方:当归10 g，川芎5 g，白芍药10 g，炙甘草5 g，白芷 10 g，生蒲黄10 g，五灵脂10 g，桃仁10 g，延胡索10 g。水煎服，日1剂。服药2周后复诊:疼痛、麻木减轻。调整处方为:当归10 g，川芎5 g，白芍药10 g，炙甘草5 g，全蝎5 g，桃仁10 g，葛根 10 g。2009－05－19复诊:疼痛明显减轻，颞颌关节周围仍有轻微痛，月经提前，舌淡，苔薄白，脉沉。调整处方为:白附子5 g，僵蚕10 g，全蝎5g，当归 10 g，赤芍药10 g，白芍药10 g，川芎5 g，天花粉10 g，生甘草10 g。此方继服1个月，面部疼痛完全消失。

按:初诊处方用佛手散、芍药甘草汤、都梁滴丸加失笑散以行气、活血、化瘀、止痛。二诊、三诊处方用四物汤去生地黄活血，芍药甘草汤止痛。三诊牵正散中白附子辛温上行，入阳明经而走头面，以祛风化痰，尤其善散头面之风为君;全蝎、僵蚕祛风止痉，其中全蝎长于通络，僵蚕且能化痰，合用既助君药祛风化痰之力，又能通络止痉，共为臣药。用牵正散既能祛风、通络，又共同作为引经药而引四物汤、芍药甘草汤上行面部，直达病所。

例3 孙某，女，65岁。2009－05－19初诊。行走姿势异常20年，加重1年。患者行走时双下肢不灵活，迈腿时腿在空中停滞片刻才能落地，出现怪异的行走姿势，近1年行走困难。在某医院诊断为扭转痉挛。症状轻重与天气无关，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细。西医诊断:扭转痉挛。中医诊断:痿痹。辨证为血虚络失所养。治宜养血通络。处方:当归10 g，白薇10 g，人参10 g，生甘草10 g，生蒲黄 10 g，地龙 10 g，土鳖虫10 g，木瓜 10 g，怀牛膝10 g。水煎服，日1剂。用药6个月后随访，行走困难有所减轻。

按:白薇汤出自宋代许叔微的《普济本事方》，曰:“人平居无疾苦，忽如死人，身不动摇，默默不知人，目闭不能开，口噤不能言，或微知人，恶闻人声，但如眩冒，移时方窹。此由已汗过多，血少，气并于血，阳独上而不下，气壅塞而不行，故身如死。气过血还，阴阳复通，故移时方窹。名曰郁冒，亦名血厥，妇人多有之。宜白薇汤、仓公散。”［2］《本经》谓:“白薇气味苦咸平。主治暴中风，身热、肢满，忽忽不知人，狂惑邪气，寒热酸疼，温疟洗洗，发作有时。”方中以白薇汤养血活血，以失笑散去五灵脂加地龙、土鳖虫、木瓜加强其活血通络的力量。患者行走姿势异常，行走时双下肢不灵活，因而用怀牛膝作为引经药，引药下行，以达腿膝。冉先德老师在应用白薇汤时加减变化很多，用于平肝降逆清热加天麻、钩藤、黄芩、磁石、龙骨、牡蛎等，用于养血活血则加各种活血、行气的药以加强其活血的力量。冉先德老师常在中风、帕金森病及其他脑病的治疗上选用此方。

小 结以上3个病例体现了冉先德老师临床药味少、量小、疗效好的特点，而能达到药专力宏的效果，引经药的巧妙使用起到了一定的作用。引经药可以是一味、两味药，如例1中升麻、柴胡，例3中牛膝。也可以是一个小方子，如例2中的牵正散。冉先德老师在辨病辨证基础上选方用药，同时常酌情加入引经药，常能起到事半功倍的临床疗效，值得我们学习。

［1］孟茹.金匮要略选读［M］.上海:上海科学技术出版社，2007:147.

［2］冉雪峰.冉雪峰医著全集［M］.北京:京华出版社，2004:935－936.