改良式非脱垂子宫阴式切除术临床分析

闫翠珍

随着微创理念在妇科领域的引入，以及手术技术的不断提高和完善，手术指征越来越宽，符合微创原则的非脱垂病变子宫经阴道切除术逐渐受到国内外妇科医生的重视。改良阴式子宫切除术秉承了传统阴式子宫切除术的优点。我科自2009年5月至2010年10月开展的改良式非脱垂子宫阴式切除术治疗100例妇科疾病患者，取得良好效果，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 因子宫肌瘤，子宫腺肌病，功能性子宫出血，子宫内膜不典型增生等有子宫全切手术指征患者100例。年龄35～56岁，平均年龄46岁;其中无阴道分娩史2例，有腹部手术史25例(输卵管结扎史18例，剖宫产史3例，宫外孕史2例，阑尾炎切除史2例)，患者子宫体积增大7～14周，平均12周。所有患者术前均做相应检查，妇科检查子宫活动度良好，排除宫颈及子宫内膜恶性病变、盆腔严重粘连及急性生殖道炎症等疾病。

1.2 手术方法 术前2 d碘伏阴道擦洗，术前下午口服肠道清洗剂，术晨清洁灌肠，所有患者均用硬腰复合麻醉，取臀高膀胱截石位，臀部离开床沿10 cm。手术步骤:(1)用布巾钳牵拉宫颈，宫颈周围阴道黏膜及两个间隙注入垂体盐水液或缩宫素盐水液，于膀胱横沟下约3～4 mm处横行切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，向两侧及宫颈后方延长切口，锐性或钝性分离膀胱宫颈间隙和子宫直肠间隙达腹膜返折，打开子宫前后腹膜。(2)处理子宫主骶韧带及子宫血管，紧靠宫颈用2把大弯钳一并钳夹切断缝扎主骶韧带。在子宫峡部水平紧靠子宫钳夹子宫血管及周围阔韧带，切断后双重缝扎。(3)向下牵拉宫颈，于子宫峡部向上楔形切除宫颈，即缩小子宫体积又避免污染腹腔。布巾钳夹持宫体，将宫底翻出，钳夹切断缝扎圆韧带，卵巢固有韧带及输卵管。(4)取出子宫，如子宫过大不易取出，可对半切开，或将肌瘤剥除等。(5)用稀释碘伏液冲洗盆腔，用艾力斯夹持盆腔腹膜及阴道残端，用可吸收线4层一次连续缝合至对侧角部打结，中间留置引流管，关闭盆腔和阴道。

2 结果

本组改良式阴式子宫切除术均获成功，无1例中转开腹及盆腔脏器损伤;手术时间30～60 min，平均40 min;术中出血量80～150 ml，平均100 ml;排气时间为术后20～40 h，平均28 h;无残端出血及血肿发生。24 h拔除引流管及尿管，可下床行轻微活动，术后5～6 d出院，术后2个月复查阴道残端愈合良好，无息肉发生。

3 讨论

3.1 手术适应证和禁忌证 改良式非脱垂子宫阴式切除术的适应证包括子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫异常出血，早期子宫内膜病变，盆腔器官脱垂等有子宫切除手术指征的患者。近年来该技术不断改进，手术适应证不断拓宽，术前应常规妇科检查，包括宫颈刮片或诊刮，排除宫颈及子宫内膜恶性病变。禁忌证包括子宫恶性肿瘤，阔韧带肌瘤，合并子宫内膜异位症，严重的盆腔粘连，及急性生殖道炎症等疾病。改良子宫切除术虽有较多优点，但必须考虑子宫的大小，活动度及阴道的容量，一般子宫体积不超过14周妊娠子宫，经阴道切除时安全的。

3.2 改良子宫阴式切除术的优点 近年来在微创外科观念的启发下，阴式子宫切除术是当前妇科手术治疗中的常规方法。文献报道欧美国家的非脱垂子宫经阴道切除术占全子宫切除术的90%，其原理是利用阴道天然孔道的一种微创手术，对邻近器官的影响小，造成周围脏器损伤的机会更少［1］。宫颈膀胱间隙和宫颈直肠间隙血运丰富，易渗血和出血，而该术式的优点是可减少局部出血，同时可使创面清晰［2，3］。另外阴式切除手术简便，缩短了手术时间，所用器械简单，只需四把大弯钳及阴道拉钩，无需特殊器械。阴道残端，腹膜用可吸收线一次缝合法，减少了死腔及术后出血和息肉形成，加快了患者的术后恢复。阴式手术一般采取臀高头低位，不需大幅度排肠，对肠管刺激小，有利于术后相关器官功能的恢复［4，5］。本组患者应用改良式非脱垂子宫阴式切除术治疗妇科相关疾病，具有易于操作，手术时间短、创伤小、出血少、腹腔干扰小、术后疼痛轻、并发症少、住院时间短、恢复快等优点，符合微创理念。

3.3 注意事项 改良非脱垂子宫阴式切除术操作的关键之处在于切开宫颈黏膜，上推膀胱及直肠，找到子宫膀胱反折腹膜和子宫直肠反折腹膜，切开后进盆腔，这是手术的重要步骤［6］，术中避免了膀胱与直肠的损伤。结扎子宫动静脉要牢靠，此外阴式切除术是利用阴道这一生理孔道切除子宫，手术视野小，操作过程简化，手术者必须熟悉局部解剖特点，术中应紧贴子宫钳夹处理各韧带血管及组织，总之，应用改良阴式手术不需昂贵的医疗器械，经济实用，只需掌握手术适应证及术式要点就可以成功，所以笔者认为改良式非脱垂子宫阴式切除术是一种值得基层医院推广的术式。

1 崔丽君，王淑敏.经阴道非脱垂子宫全子宫切除术30例分析.河北医药，2009，31:315-16.

2 伍凤莉，罗立华，申桂华，等.阴式子宫切除术适应证及并发症探讨.实用妇产科杂志，2005，21:439-440.

3 谢庆煌，柳晓春，郑玉华，等.非脱垂子宫阴式子宫全切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志，2005，40:441.

4 谢庆煌.经阴道子宫手术技巧.实用妇产科杂志，2007，23:6.

5 谭琛.非脱垂子宫阴式切除术147例分析.南华大学学报(医学版)，2006，34:389-391.

6 李志刚，唐家龄，叶明.中等大良性病变子宫经阴全子宫切除术的探讨.现代妇产科进展杂志，2000，9:166-167.