我国商业医疗保险发展的困境与出路

李文群

（深圳大学风险经济研究所，广东深圳518060）

我国商业医疗保险发展的困境与出路

李文群

（深圳大学风险经济研究所，广东深圳518060）

我国商业医疗保险的发展经历了初步发展、快速发展及新发展三个阶段。但至今仍然举步维艰，存在发展规模偏小、专业化程度较低、市场严重萎缩、经营困难重重等问题。造成这种困境的最主要的原因是商业医疗保险市场信息不对称而产生的逆向选择和道德风险。破解这些困境的出路在于找到逆向选择和道德风险赖以产生的制度缺陷,消除其产生的制度根源。主要包括：保险公司可参与到医疗服务的全过程中，对商业医疗保险市场中信息不对称进行矫正；调整补充医疗保险的经营方式，重视商业保险的社会管理功能；加强信息平台建设，提高医疗保险经营信息的透明度，等等。

商业医疗保险；市场信息不对称；逆向选择；道德风险

近年来，我国居民医疗卫生费用不断上涨，老百姓看病贵、看病难的问题远没有解决，但是，我国商业医疗保险经营却举步维艰，市场发展严重萎缩，其作为我国社会医疗保险的补充作用远没有发挥。因此，从我国商业医疗保险历史审视与现实反思中找到解决办法成为当务之急。

一、我国商业医疗保险发展的历史

我国商业医疗保险的发展是伴随着改革开放和医疗保障制度改革的深化而变迁的，至今有近30年的历史。从其发展历程看，经历了初步发展（改革开放到旧医改以前）、快速发展（旧医改期间）和新发展（新医改以来）三个阶段。

初步发展阶段，时间是改革开放到1994年。改革开放以前，我国实行的计划经济体制，相应的，医疗保障在农村实行的是合作医疗制度，在城市实行公费医疗和劳保医疗制度，这种制度曾对人们的医疗保障起过积极作用。改革开放后，我国走市场经济道路，对农村实行家庭联产承包责任制，对工商业进行承包制、责任制和股份制改造，原农村合作医疗制度迅速瓦解，公费医疗制度和劳保医疗制度也在不同程度上逐渐衰落，人们的医疗风险不能分摊，医疗保障需求增大，一些保险公司开始经营商业医疗保险，在此期间，商业医疗保险得到初步发展。

快速发展阶段即旧医改期间，时间是1994-2006年。在此期间，旧的医疗保障体制未完全打破，新的医疗保障体制破茧而出，全国医疗费用迅速增长。为了控制医疗费用不合理增长，各地开始探索并试行新的医疗保障制度。新制度在政策上鼓励企业和个人在参加基本医疗保险的基础上投保商业医疗保险，同时，保险监督委员会推进健康保险经营专业化。制度的变迁使我国商业医疗保险快速发展。

新发展阶段，即新医改以来，时间是2006年到现在。旧医改期间实行的医疗保障制度，未能从根本上达到解决老百性看病难、看病贵的目的，因此，在2006年6月，国家启动新医改方案研究，进入新医疗改革阶段。2007年7月，国务院下发了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》，2008年10月，新医改方案征求意见稿公布，2009年3月，新医改方案颁布。新医改方案进一步明确了商业医疗保险的补充地位，明确了基本医疗保障可以由商业保险公司经办等内容。新医改给商业医疗保险带来新的发展契机[1]。

二、我国商业医疗保险发展的困境及其原因

尽管新医改给我国商业医疗保险带来新的发展契机，但是，我国目前商业医疗保险发展的规模偏小，市场严重稀薄，经营困难重重。据统计，2009年，中国健康保险①原保费收入574亿元②，人身意外伤害保险原保费收入230亿元，总计804亿元，占人寿险保费收入的比例为10%。2010年，中国健康保险原保费收入677亿元，人身意外伤害保险原保费收入275亿元，总计953亿元，占人寿险保费收入9%。在国外成熟的保险市场，健康保险保费收入占人寿保险保费的比例一般在30%左右。由此可以看出，与我国人寿保险的发展相比，与国外成熟的健康保险市场相比，我国的健康保险发展的速度在降低，发展的规模很少，商业医疗保险更是如此（商业医疗保险占健康保险保费收入大约在50.5%左右）。与此同时，我国商业医疗保险经营赔付率偏高（有的公司赔付率高达90%），风险控制难题未能有效解决，险种经营处于亏损状态。为了发展健康保险而成立的四家专业健康保险公司经营也艰难，有的被重组或正在重组之中。总体而言，目前我国商业医疗保险经营存在整体规模小、专业化程度较低、风险控制能力薄弱等问题，处在巨大的市场需求而有效供给不足的状态，市场严重稀薄[2]。

那么出现这种状态的原因在那里？我认为，最主要的原因就是商业医疗保险市场信息不对称而产生的逆向选择和道德风险。这可从我国商业医疗保险的层次即普通商业医疗保险和社保补充医疗保险来分析其产生的制度缺陷。

我国普通商业医疗保险经营的模式是被保险人从医疗服务提供机构获得所需的医疗服务，并向医疗服务提供机构支付相应的费用之后，按发票从保险公司获得一定的补偿，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。在这一过程中，保险公司事前不知道投保人（被保险人）的风险程度，当保险费处于一般水平时，低风险类型的消费者投保后得到的效用可能低于他不参加保险时的效用，因而这类消费者会退出医疗保险市场，只有高风险类型的消费者才会愿意投保。当低风险消费者退出后，如果保险费率不变，保险公司经营将亏损。为了不出现亏损，保险公司不得不提高保险费率。这样，那些认为自己不大可能碰到事故的顾客就会觉得支付这笔费用不值得，从而不再投保，最终结果是高风险类型消费者把低风险类型消费者“驱逐”出保险市场。这就是保险市场的逆向选择。同时，在这一过程中，医疗服务提供机构处于信息优势地位，存在诱导过度需求的内在冲动，而患者（被保险人）在医患关系中处于信息不对称的弱势一方，可能在自身利益需求和医疗服务提供机构的配合下，“无病看病，小病大看”，出现道德风险。这种模式下，由于保险公司几乎完全没有参与到医疗过程中，无法对医疗服务内容进行合理性认定与审核，因而难以控制医疗费支出的合理性，保险公司经营亏损，保险供给严重不足。

我国社保补充医疗保险经营的模式是投保人在国家规定的基本医疗保险之外为职工在商业保险公司进行投保的补充医疗保险项目。和普通商业医疗保险不同的是利益的搏奕增加了第四个主体即社会保险局（卫生局），新的主体的出现增加了信息不对称的复杂性，使这类业务出现四个新特点。一是业务政策性风险大，主要体现在不少客户并未按照国家或当地有关政策规定适时调整封顶线额度，致使该业务赔付风险增大；二是被保险人的道德风险在一些性质特殊的企业相当严重，尤其在有企业医院的大型国企，医患关系密切，对被保险人的道德风险和医院医生的诱导需求控制难度更大；三是保险人与被保险人信息不对称，尤其是既往医疗费用赔付数据无法掌握，使得业务风险评估工作陷入被动局面；四是社会保险机构和商业保险公司都可经营社保补充业务，业务的主动权往往在社会保险机构，保险公司为了获得这类业务由于竞争的原因，不顾成本经营，甚至出现腐败。这类业务使保险机构难以直接影响医疗服务提供方的行为，难以从医疗服务机构方面控制风险，对医疗供给方的诱导需求和被保险人的道德风险无硬性约束手段。这种风险直接导致了各医疗保险经营单位业务发展越大，并不意味着利润越多，而可能意味着赔付支出越多。

三、我国商业健康保险发展的出路

从上面分析我们可以看出，由于商业医疗保险经营活动中交易各方因各自所处的地位、信息交流的愿望、拥有的资源优势等差异，造成对方希望了解或本来能够了解的信息不能为对方所了解，从而形成商业医疗保险市场信息的不对称。这种不对称产生了逆向选择和道德风险，进而影响商业医疗保险发展的制度基础。解决问题的出路是通过设定规则等制度措施，消除保险人、社保局（卫生局）、投保人（被保险人）及医疗服务提供者之间的信息不对称造成的逆向选择和道德风险[3]。

（一）保险公司参与到医疗服务全过程中，对商业医疗保险市场中信息不对称进行矫正

目前，我国商业医疗保险经营，由于保险公司没有参与到医疗服务全过程当中，医疗保险市场出现信息不对称，造成严重的逆向选择和道德风险，导致保险公司不能监控不合理医疗行为，难以控制医疗费用，因此，保险公司应当制定措施，参与到医疗全过程中，以矫正商业医疗保险市场中信息不对称现象，这方面的措施至少有以下两种选择：

1.保险公司和各医疗服务机构签订合同，用合同锁定双方的权利义务。保险公司提供客源，医疗机构提供服务，服务内容及价格在合同期内锁定，双方建立“风险共担、利益共享”的医保合作机制和“地空结合”的服务体系，保险公司参与到医疗服务的全过程中，这样可以消除医疗服务提供者提供不必要的医疗服务的动力，改变医疗服务提供者的收入随所提供服务增加的状况，达到提高医疗质量、降低医疗费用、支持医疗保险产品结算的目的。

2.由保险公司通过参股或控股等方式投资医疗机构，控制医疗资源，达到保险公司参与医疗全过程，实现医疗风险和利益的统一。目前，保监会发布了《关于保险业深入贯彻医改精神，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，明确提出鼓励保险公司投资医疗机构，探索参与公立医院改制等相关政策措施。政策的出台突破了保险公司投资医疗机构的法律限制，为保险公司进行医疗资源的战略配置提供了可能。这种风险和利益的统一，有可能从根本上矫正息不对称造成的逆向选择和道德风险。

（二）调整补充医疗保险的经营方式，重视商业保险的社会管理功能

在我国，社保等部门出于部门利益考虑，在举办基本医疗保险之外，直接经营企业补充医疗保险，这不符合补充医疗保险的经营规律。在我国，社保等部门也忽视商业保险的社会管理功能，对发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用缺乏深入理解认识，对商业保险参与社会管理服务存在抵触情绪，不愿采纳委托管理模式。对此，我们应修正这些传统理念，提高医疗保险体系的运转效率，促进我国医疗保险制度的完善和发展。

1.社保部门应退出补充医疗保险领域，将其交由保险公司经营。按照医疗保险的属性，基本医疗保险主要由社会医疗保险和合作医疗保险来解决,补充医疗保险则主要由商业医疗保险来解决。社保补充保险业务的性质是商品性，其经营主体是商业保险公司而不是社保、卫生部门，其运转的机制是市场规律，实行独立核算、自负盈亏、商业化经营。将社保补充业务和商业医疗保险混合经营，不利于形成独立核算制度、精算制度和核保核赔制度；不利于建立数据管理制度和信息系统；不利于商业医疗风险的最大分散。由此可见，社保部门应退出补充医疗保险领域，将其交由保险公司经营。

2.重视商业保险的社会管理功能，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用[4]。一方面，保险公司以委托管理的形式参与基本医疗保障经办管理，通过政府购买服务、在社会保险领域引入商业保险机构参与竞争等方式，达到降低医疗成本，提高医疗保障体系运行质量和效率。另一方面，社保机构通过为客户购买免赔额很大的商业医疗保险单，在免赔额以内由社保机构支付，在免赔额以外由保险公司支付的经营方式，达到社保、保险公司和客户三者统一。通过保险公司经办基本医疗保障服务，将打通基本医疗保险和商业医疗保险界限，实现社保、保险公司、医疗服务机构和客户的有机统一。

（三）加强信息平台建设，提高医疗保险经营信息的透明度

医疗保险业是服务业，与其他行业一样，医疗保险经营包括生产、供给、流通、消费全过程，其特点是售后服务要求强，信息透明度要求高。商业医疗保险市场的信息化建设，是商业医疗保险专业化经营的基础，是消除医疗保险市场信息不对称的重要手段。目前，我国商业医疗保险信息化平台建设存在许多问题[5]：一是没有科学的编码系统数据，数据定义不统一，无法集中、归类、分析数据信息；二是没有专业有效的IT系统，数据难以共享，甚至淹没在寿险等其他业务数据中，难以萃取;三是缺乏严格有效的数据管理制度，数据失真、流失现象较为严重；四是医疗保险行业没有建立统一的疾病发生率表[5]；此外，保险行业内部、保险行业和医疗行业、社保、卫生部门之间没有建立起有效的数据共享机制，保险公司无法从社保和卫生部门取得相关信息和数据。这些问题严重扭曲了信息信号，影响了保险公司的经营，阻碍了商业医疗保险的发展。因此，医疗保险行业及相关部门应建立统一的信息数据平台，共享真实信息数据，使供给者合理定价，需求者明白消费，实现商业医疗保险科学经营。

注：

①保监会颁布的《健康保险管理办法》对健康保险界定：保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

②中国保监会内部数据，包括医疗保险，不含意外险。

[1]吴定富.中国保险业发展“十一五”规划研究成果汇编[R].北京：中国金融出版社，2007.

[2]张晓.商业健康保险[M].中国劳动社会保障出版社，1994.

[3]艾维瓦·罗恩.医疗保障政策创新[M].王金龙译.北京：中国劳动社会保障出版社，2004.

[4]陈文辉.中国寿险业经营规律研究[M].北京：中国财政经济出版社，2008.

[5]中国保险行业协会、中国社会科学院课题组.中国健康保险发展报告[M].北京：中国财政经济出版社，2010.

【责任编辑：林莎】

The Development of the Medical Insurance in Commerce of China:Its Dilemma and Way-out

LI Wen-qun
(Research Institute of Risk Economy,Shenzhen University,Shenzhen,Guangdong 518060,China)

Though the medical insurance in commerce of China has gone through 3 stages of development: initial development,fast development and new development,it is still difficult to take a step,faced with a small scale of development,low level of specialization,serious sagging of its market and multiple difficulties in its operation,etc.The most principal reason for such a dilemma is the reverse choice caused by the dissymmetry of information in this market and morality risks.The way-out for breaking through the dilemma is to find out the institutional defects on which the above choice and risks are based and eliminate the institutional sources,The measures to be taken by insurance companies are to take a part in the whole process of the medical insurance in commerce,to remedy the dissymmetry of information in its market,adjust and supplement the modes of operation in this insurance,attach importance to the role of social management played by this type of insurance,strengthen the construction of the information platform and increase the transparency of the insurance’s operation,etc.

medical insurance in commerce；dissymmetry of information in its market；reverse choice；morality risk

F 840

A

1000－260X（2011）02-0054-04

2011-01-05

李文群（1964—），男，江西吉安人，深圳大学副研究员，经济学博士，从事经济学研究。