口腔黏膜白斑癌变机制研究现状

北京民航总医院（100123）张志宏 黄春水

口腔黏膜白斑（oral leukoplakia，OLK）是口腔黏膜的一种不能诊断为其他疾病的明显的白斑病变。1996年瑞典Uppsala国际口腔白色病损会议上研究的最新定义为“发生在口腔黏膜上，不能被诊断为其他疾病，以白色损害为主的疾病，某些病例可转化为癌”。由于白斑与WHO1992年公布的癌前病变概念相符[1]，因而被公认为口腔斑纹疾病中最典型的癌前病变之一。研究结果显示，2%～12%的癌前病变将发展为癌变，80%的口腔癌源于癌前病变[2]。白斑病人预后极差，其癌变机制错综复杂。我国近十几年来开展全国性大面积流行病学调查，普遍认为白斑癌是与理化因素长期作用、致癌剂损伤、遗传物质以及免疫功能不全有关。近年来，国内外学者又从微生物学、微环境学、细胞动力学和分子生物学的不同角度和层次，对白斑癌变机理进行更加深入地研究，取得了一些成果。

1 念珠菌感染与白斑的关系

20 世纪70 年代，已发现白斑与念珠菌感染的密切关系。许国祺等分别报道白斑患者伴有念珠菌感染的比例达10.8%～35.6%[3]。

2 人类乳头状病毒DNA与白斑的关系

人类乳头状病毒（HPV）是一类重要的致瘤病毒，普遍存在于生物界，具有嗜鳞状上皮的特性，HPV感染可引起上皮增生，导致瘤样病变或肿瘤的发生。高危型HPV与口腔鳞癌的发生及白斑的癌变可能有较密切的关系[4]。EBV与癌前病变及口腔鳞癌亦有关。不同的检测方法对组织中病毒阳性率的检测存在着差异，多数研究表明，正常组织与癌前病变、口腔鳞癌中EBV的检出率之间有差异，在癌前病变和鳞癌中的检出率高于正常组织[5]。

3 白斑发生的微环境因素

由癌前病变渐变为癌及肿瘤形成后的发展、转移过程中，血管生成起着关键性作用。Folkman[6]等在转基因鼠胰岛由正常→异常增生→肿瘤的多阶段过程中发现，肿瘤发生早期即有新生血管形成。李龙江等[7]对二甲基苯蒽（DMBA）诱发的金黄地鼠颊囊癌变过程的动态观察中也发现相同结果。近年来在“金黄地鼠颊囊癌演变过程中血管生成的观察研究”实验中，采用树脂血管铸型、墨汁血管灌注、图像分析和α平滑肌动蛋白（α-SMA） 免疫组化测定等多种方法联合观察，结果发现，在涂DMBA 5～7周和8～9周时，即白斑生成和白斑癌变期间，血管密度和血管面积密度值持续上升，显示了旺盛的血管生成活性。而α-SMA则随接触致癌剂时间的延长和病变由轻、中、重度异常增生演变为癌，呈渐进性递减，结果提示，白斑癌变过程中不仅有血管数量和空间构型的变化，而且有血管肌上皮细胞分化差等质的变化[8]。

4 白斑的细胞动力学研究

细胞周期包括G1、S、G2、M、G0等期，正常的细胞增殖和分化受到生理机制调节。研究发现，增殖失控、分化受阻是肿瘤细胞区别于正常细胞的基本特征。周曾同等近年来对金黄地鼠颊囊癌前病变细胞动力学的研究中，采用抗增殖细胞核抗原（PCNA）和5-溴-2-脱氧尿嘧啶（BrdU）测定，发现此两项能敏感反映细胞增殖周期中DNA合成活跃程度的免疫组化指标，与光镜观察的黏膜上皮由正常→各级异常增生→原位癌变动趋势呈正相关，并与肉眼观察的黏膜白斑癌变过程相符，反映出白斑癌变过程的细胞异常增殖本质[9]。徐江等所做的研究以LSAB法，用细胞周期素（cyclin D1）等多克隆抗体作80例石蜡标本的回顾性免疫组化测定，发现正常或单纯增生组织中cyclin D1阳性率低下，随异常增生的加重阳性率上升可达40%，至浸润癌达50%[10]。

5 白斑的分子生物学研究

随着聚合酶链反应（PCR）、原位杂交（ISH）等技术的广泛应用和免疫组化方法的不断改进，已经发现与白斑癌变有关的癌基因和抑癌基因包括：Ha-ras、c-myc、bcl-2、C-erbB-1、nm23、Rb等。研究观察到从正常口腔黏膜→白斑单纯增生→白斑异常增生→口腔鳞状细胞癌，p16蛋白表达逐渐减弱，p16在OLK单纯性增生的少量缺失和在异常性增生的进一步缺失，表明p16的缺失是OLK癌变过程的早发事件，可以作为早期发现癌变的分子生物学标志之一[11]。PTEN基因是1997年发现并命名的一种抑癌基因。研究表明，PTEN在正常口腔黏膜、口腔白斑和口腔鳞癌中的表达逐渐减弱[12]。p53是一类典型的抑癌基因，可分为野生型和突变型两种，野生型p53可诱导细胞凋亡，而突变型却抑制凋亡。Kovesi等[13]研究发现，突变型p53阳性和在细胞内的位置与OLK的临床表现形式一致：p53阳性位于均质型和结节型OLK细胞的细胞质，位于红斑型和恶变OLK细胞的细胞核。p53在均质型、结节型和红斑型OLK中的表达，显示出基因组不稳定性的增加与OLK向癌转变的临床表现相一致。上述结果提示，遗传畸变或等位基因不平衡是口腔癌前病变和口腔癌发生的早期事件，它们的发生是由于杂合性缺乏（LOH）中含有癌基因或抑癌基因。

6 细胞凋亡理论和端粒酶检测在白斑癌变机理研究中的作用

细胞凋亡（apoptosis）也称为程序性细胞死亡（programmed cell death），是细胞衰老死亡过程的主要形式，也是体内细胞的生理性调节过程。倘若某些基因发生变异，则可能导致细胞凋亡受阻，从而导致肿瘤或癌前病变的发生。野生型p53基因是一个重要的抑癌基因，它可引起细胞的程序性死亡，对维持组织平衡及正常细胞的发展具有重要意义。假使p53基因发生突变，则可使细胞发生无限增殖，从而导致肿瘤及癌前病变的发生。Nishioda等研究发现在口腔黏膜白斑中，10%（2/20）显现与p53抑癌基因的突变相关，而p53抑癌基因的突变直接影响细胞的凋亡过程，从而导致细胞的增殖和口腔黏膜白斑的发生[14]。影响细胞凋亡的常见癌基因还有c-myc、bcl-2和Bax。端粒是真核生物线性染色体末端一种特殊的异质结构，端粒DNA决定了细胞的寿命，并与细胞的自然凋亡与癌变密切相关。而端粒长度的持续需要端粒酶的激活，所以端粒酶的活性对于永生细胞的无限增殖能力是必须的。Chen等[15]认为人端粒酶逆转录酶（hTERT）表达增高是口腔癌变早期事件，可以作为检测口腔鳞状细胞癌的生物学标记。检测口腔鳞癌中细胞hTERT细胞核或细胞质的表达量可以预测口腔癌的进展、转归和预后。葛姝云等[16]认为实验性口腔白斑癌变过程中，端粒酶活性随金地鼠颊囊白斑病理改变的加重，呈动态上升改变，提示端粒酶是监测口腔白斑癌变的重要生物学标记。

7 口腔黏膜白斑癌变的相关危险因素

通过对口腔黏膜白斑患者的回顾性综合分析，应用单因素和Logistic回归分析，得出年龄、病程、吸烟、饮酒、病变部位、临床类型、症状等与口腔黏膜白斑组织病理的关系。结果显示，与单纯增生相比，发生轻中度异常增生的危险性，女性口腔黏膜白斑患者是男性的2.40倍，颗粒型口腔黏膜白斑是均质型的2.81倍，危险区是非危险区的1.98倍，伴有症状的口腔黏膜白斑是无症状的1.84倍。发生重度异常增生及癌变的危险性，女性患者是男性患者的3.11倍，颗粒型、溃疡型、疣状型口腔黏膜白斑分别是均质型的4.50、5.63、4.09倍，危险区是非危险区的2.79倍，伴有症状的口腔黏膜白斑是无症状的4.38倍。