肛管直肠测压90例误差分析

王 静,丁曙晴,刘 飞,金 洵

(1.江苏省南京市中医院肛肠中心,江苏南京,210001;2.南京中医药大学,江苏南京,210029)

肛管直肠压力测定是通过生理学检查评估肛门括约肌功能,可以明确反映肛门直肠部的动力学特征,为诊断和治疗提供精确、量化的指标,是一种安全、简便、无损伤、无痛苦的检查技术[1-2]。本院从90年代开展此项技术,目前已开展4 000多例。本文对2009年1月～2009年12月990例肛管直肠压力测定结果进行分析,探讨影响测定结果的因素,以指导临床护理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2009年1月～2009年12月本院990例同期检查患者结合排粪造影、钡灌肠、表面肌电评估、肛门指检等检查以及详细的病史询问。经超声和血生化等检查除外肝胆胰疾病、神经系统疾病、糖尿病及全身性疾病,气囊逼出试验均为阴性。肛门压力测定、排粪造影及肌电图测定正常。检测前嘱患者排空粪便。同期检查患者结合排粪造影、钡灌肠、表面肌电评估、肛门指检等检查以及详细的病史询问。经超声和血生化等检查除外肝胆胰疾病、神经系统疾病、糖尿病及全身性疾病,气囊逼出试验均为阴性。肛门压力测定、排粪造影及肌电图测定正常。检测前嘱患者排空粪便。

1.2 方法

取左侧卧位,将辐射状水灌注测压导管(采用辐射状4通道测压导管),插入直肠壶腹(距肛门约8 cm),用匀速拖拉器(1 cm/s)拖出肛门,测量肛管功能长度。再将测压导管置入距肛门6 cm处,令患者做用力排便的动作测得直肠排便压(采用瑞典Medtronic Synectics公司生产的高分辨多通道胃肠功能监测仪PC Polygraf HR;然后手法拖出1 cm,逐次测量5 cm、4 cm、3 cm、2 cm、1 cm各处的压力。在测压导管置入距肛门2 cm(肛管高压带区)处,测得静息压并嘱患者用力收缩,测得最大收缩压。继将测压导管前的刺激气囊插入直肠壶腹,测压孔置于距肛门2 cm(肛管高压带区),分别向刺激囊内快速(1～2 s)注入10 mL、20 mL、30 mL、40 mL 、50 mL 气体 ,检测直肠肛管抑制反射,在快速注入50 mL气体的曲线内测得舒张压。最后测压导管置入距肛门2 cm处,向刺激囊内注气,测出直肠感觉阈值、排便感觉阈值及最大耐受量。

1.3 观察指标

主要检测肛管静息压、肛管最大收缩压、直肠肛管收缩反射、抑制反射、排便弛缓反射、肛管舒张压、括约肌功能长度、直肠感觉阈值及最大耐受量等指标。

2 结 果

990例患者中有90例肛管直肠压力测定检查存在着误差,其中肠道准备不充分24例,患者理解不全面导致配合不好34例,设备调试不当32例。

患者肠道准备不够充分,直肠内有大量残余便导致直肠肛管抑制反射未能引出,肛管舒张压无法测得,最大耐受量下降等。当患者对操作步骤不能充分理解,不能够很好的配合,特别是老年和年幼患者,容易将肛门的收缩及努挣动作混淆时,排便弛缓反射及最大收缩压做出结果与指诊结果不相符。压力测定仪的导管堵塞或灌注压力下降会引起水流速度减慢而导致基线不稳、肛管静息压下降、最大收缩压下降、排便弛缓反射未测出。

3 讨 论

肛管直肠压力测定是一个功能性检查,它与操作者的经验、仪器的情况,以及受试患者自身的认知、配合度、本身身体状态有关;甚至包括检测时的环境都会影响检查结果的精确性[3-4]。经过测压前详细询问病史,测压后肛门直肠指诊,并结合临床其它检查,如:排粪造影、结肠运输试验、肌电图等。

由于患者检查前准备不够充分,往往会造成检查无法进行。因此检查前要与患者有良好的沟通,告知患者做这项检查的必要性和对这项检查进行解释。测压操作的流程,每一个步骤患者都要充分理解。最重要的是向患者解释该项评估是无痛的,以取得他们积极主动的配合,以便获得良好的检查结果。直肠肛管内留存的大便会阻塞管腔出水口,引起压力数值偏高,因此,检查前2 h患者需要使用1支到2支磷酸盐灌肠液灌肠[5]。但是不要在检查进行前进行灌肠,因为一次清洁灌肠可影响肠粘膜、肠道运动达数小时之久[6]。患者体位为左侧卧位并且屈髋屈膝,全身及肛管呈放松状态,患者收缩时应该使用肛门括约肌的力量[7],而不是臀部或腹部的力量。

由于机器的调试不当,从而引起检查结果误差偏大。因此操作前应检查仪器各导管的连接,开关有无打开。注水导管容易因管中气泡影响结果,一般将导管连接在机器上,并使水流通过5 min以上才能开始检查。为使测压孔不被堵塞,本院用纯净的蒸馏水灌注,保持导管的通畅。4个出水口都要有相同速度的水流出,水流速度是严格控制的。测压仪的压力灌注袋压力维持在250～300 mmHg之间,灌注压力低时,肛管运动细节不易显示,压力变化的速度也不能及时显示,易被粪便堵塞。校准测压机器,一般采用低位、高位、零位的校准方式,4个通道放入肛门前都在零位上,必要时重新校准。

检查前不应该进行肛门指检,指检会影响压力测定精确性[8]。润滑后的导管插入肛门时,同时需用润滑的食指做引导,防止导管在直肠腔内反折或打圈,且动作要缓慢。导管插入肛门后,待基线平稳后让病人咳嗽来检查4个通道的开放程度。如果某一导联的压力过高可能是由于该导联出水口接触到了直肠壁或者被粪便堵塞引起。每一步骤之间要留出足够的时间,能让导管的定位线回到基线位置。

因肛管直肠测压误差较大限制临床应用[9],为排除影响测定结果的诸多因素,指导临床护理,本研究开展时间较短,临床经验尚待积累,探讨误差分析进一步减小及避免误差存在。

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