磁共振与X线排粪造影诊断女性出口梗阻型便秘的对比

王蓓蓓，张照晴，阎红云，黄 熠

大连大学附属中山医院1肛肠外科，2影像科，辽宁 大连116001

出口梗阻型便秘指排便出口附近器官和组织出现功能性变化导致滞留型便秘或排便困难的综合征，其中直肠黏膜脱垂、直肠前突、直肠内套叠及盆底肌肉痉挛均是诱发出口梗阻型便秘的主要原因［1］。中老年女性是出口梗阻型便秘的主要发病人群，受产次、年龄、盆腔手术史、分娩方式等因素影响，患者并发多盆腔脏器病变的出口梗阻型便秘数量较多，为临床的诊断和治疗带来了一定挑战［2］。既往临床认为X线排粪造影是肛直肠功能性疾病诊断的金标准，但最新研究提示X线排粪造影关于盆底的观察效果较差，临床易出现漏诊和误诊［3］。现临床磁共振技术已经可用于观测盆底，结合高时间分辨率动态成像技术及凭借多方位成像、优良软组织对比度和无电离辐射等优点使磁共振排粪造影在出口梗阻型便秘的评估和诊断中逐渐受到重视［4］。本研究探讨了磁共振排粪造影和X线排粪造影诊断女性出口梗阻型便秘患者的临床价值，旨在为临床出口梗阻型便秘的诊断提供新的方法和思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年10月于我院肛肠科明确诊断的出口梗阻型便秘患者80例作为研究对象。纳入标准：出口梗阻型便秘患者的诊断参考罗马Ⅲ中关于功能性便秘的诊断标准［5］；女性，年龄37～79岁；患者临床表现为不同程度的排便困难、排便次数减少、肛门坠胀、排便不尽等感觉，经药物或灌肠治疗效果不佳；患者的X线排粪造影、磁共振排粪造影资料保存完整；本研究方案与相关医学伦理学要求无相悖之处。排除标准：结直肠器质性病变（肿瘤、肛瘘、肛裂患者）；甲状腺功能疾病患者；既往具有结直肠手术，肠粘连病史。80例出口梗阻型便秘患者的年龄为37～79岁（57.8±9.1岁），病程12月～7年（33.9±10.1月）。轻度患者15例，中度患者37例，重度患者28例。合并疾病情况：高血压22例，糖尿病9例，高脂血症9例；既往产次1.8±0.6次。

1.2 磁共振排粪造影方法

检查前嘱患者练习仰卧位力排动作和提肛动作，检查前2 h清洁灌肠，检查前30 min膀胱排空，患者取左侧卧位，一次性注射器向直肠内灌入200～250 mL耦合剂，髋关节和膝关节略屈曲，头背部抬高约20°。

使用我院超导型磁共振扫描仪（1.5 T，GE），8通道相控阵线圈，FSE-T2WI 扫描参数：TE 102 ms，TR 5101～5272 ms，视野20 cm，激励资料为6，ETL 为24 288×256矩阵，层间距0 mm，层厚3 mm；FIESTA参数：TR 4.7 s，视野32 cm，激光次数1256×224矩阵，翻转角60°，层厚10 mm，FSE-T2WI序列成像时间为5 min，正中矢状位FIESTA静息、提肛及力排采集30层、50层及70层，采集时间分别为20、33、47 s，肛管斜轴位、矢状位和冠状位FIESTA序列成像20 s，总检查时间约40 min。

1.3 X线排粪造影方法

所有患者检查前2 h口服150 mL硫酸钡，其与肠道准备情况同磁共振排粪造影组，检查前患者处左侧卧位，对比剂选择400 mL硫酸钡（100%）于透视辅助下经肛管灌入结肠；使用我院多功能数字透视摄影系统（日本岛津公司）及坐桶器，患者坐在坐桶器上适当调整高度，摄取前后位相后左转90°，左右股骨重合后显示耻骨，分别对静坐、提肛、初排、力排及排空后直肠侧位片摄片，再加摄正位片，录制全部过程。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行处理，年龄、病程等计量指标以均数±标准差表示；计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 X线排粪造影与临床确诊病因的符合率

以临床确诊病因作为标准，X线排粪造影诊断直肠粘膜脱垂、直肠套叠、结肠疝、小肠疝、会阴下降的符合率均为100%，X线排粪造影诊断膀胱脱垂、子宫脱垂、宫颈旁囊肿、骶骨旁囊肿的符合率均较低，分别为11.76%、8.33%、11.11%、12.50%（表1）。

2.2 磁共振排粪造影与临床确诊病因的符合率

以临床确诊病因作为标准，磁共振排粪造影诊断骶骨旁囊肿、宫颈旁囊肿、膀胱脱垂、子宫脱垂的符合率均较高，分别为100.00%、8.33%、11.11%、12.50%；磁共振排粪造影诊断直肠套叠、会阴下降、小肠疝、结肠疝、直肠肌痉挛、直肠粘膜脱垂、直肠前突与临床确诊病因的符合率较低（表2）。

表1 X线排粪造影与临床确诊病因的符合率Tab.1 The coincidence rate of X-ray defecography and clinically confirmed etiology

表2 磁共振排粪造影与临床确诊病因的符合率Tab.2 The coincidence rate of MR defecography and clinically confirmed etiology

2.3 磁共振与X线排粪造影诊断结果的对比

X线排粪造影对直肠前突、直肠粘膜脱垂、直肠套叠、会阴下降的诊断符合率高于磁共振排粪造影，差异有统计学意义（P＜0.05）；磁共振排粪造影对骶骨旁囊肿、宫颈旁囊肿、膀胱脱垂、子宫脱垂的诊断符合率高于X线排粪造影，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例资料

病例1，某女性患者，63岁，因便秘、大便不尽感3年多，X线排粪造影诊断为直肠内套叠（图1A）；磁共振排粪造影FIESTA序列静息相、力排充盈相、力排黏膜相显示为直肠内套叠、膀胱脱垂、子宫颈脱垂（图1B～D）。

病例2，某女性患者，67岁，因严重便秘、肛门坠胀、排便困难2年多，X线排粪造影诊断为直肠内套叠（图2A）；磁共振排粪造影FIESTA序列静息相、力排充盈相、力排黏膜相显示为膀胱脱垂、会阴下降（图2B～D）。

表3 磁共振排粪造影与X线排粪造影诊断结果的对比Tab.3 Comparison of diagnosis results between MR defecography and X-ray defecography[n(%)]

图1 患者女性，63岁，X线及磁共振排粪造影影像学表现Fig.1 Female patient,63 years old,imaging features of X-ray defecography and MR defecography.

3 讨论

图2 患者女性，67岁，X线及磁共振排粪造影影像学资料Fig.2 Female patient,67 years old,imaging features of X-ray defecography and MR defecography.

出口梗阻型便秘属于盆底功能障碍性疾病，主要病因主要分为2类：一类是以盆底肌失协调表现的肛管支持和相关结构功能性病变，另一类是直肠前突、直肠外脱垂、直肠内套叠及小肠疝等器质性病变，临床诊断多需要影像学检查结合临床体征检查进行判断［6-9］。X线排粪造影是临床传统的肛肠疾病影像检查方法，近年大量研究也证实X线排粪造影对诊断出口梗阻性便秘具有可靠性和敏感性，部分研究中心已经将X显排粪造影作为肛门直肠功能性疾病诊断的主要方法［9-12］。本研究对X线排粪造影与临床确诊病因的符合率研究中以临床确诊病因作为标准，X线排粪造影诊断直肠粘膜脱垂、直肠套叠、结肠疝、小肠疝、会阴下降的符合率均为100%，X线排粪造影诊断膀胱脱垂、子宫脱垂、宫颈旁囊肿、骶骨旁囊肿的符合率均较低。上述结果提示X线排粪造影诊断直肠粘膜脱垂、直肠套叠、结肠疝、小肠疝、会阴下降具有满意的诊断结果，但对于部分盆底障碍疾病的检查效果还有待提高。

磁共振成像技术实现了动态功能成像及高时间分辨率的有效结合，具有多方位成像、优良软组织对比度和无电离辐射等优点已逐渐用于盆底功能障碍疾病及出口梗阻型便秘的临床诊断和疗效评估［13-16］。本研究以临床确诊病因作为标准，结果发现磁共振排粪造影诊断骶骨旁囊肿、宫颈旁囊肿、膀胱脱垂、子宫脱垂的符合率均较高，但磁共振排粪造影诊断直肠套叠、会阴下降、小肠疝、结肠疝、直肠肌痉挛、直肠粘膜脱垂、直肠前突与临床确诊病因的符合率较低。上述结果提示磁共振排粪造影诊断盆底功能障碍疾病具有较满意的诊断结果。磁共振检查的FIESTA序列可快速成像，可在0.8 s内完成一幅图像的采集，且具有较高的图像分辨率，不仅可清晰显示盆腔器官、骨性标志和腔室，还可以通过电影回放的方式对整个排便动作过程进行动态观察，检查现场还可与患者沟通以调整和最优化患者的扫描时机、参数及排便配合度，进而有助于盆腔各个器官的经线测量和准确诊断［10,17-18］。

本研究进一步将磁共振排粪造影与X线排粪造影诊断结果的对比结果显示X线排粪造影对直肠前突、直肠粘膜脱垂、直肠套叠、会阴下降的诊断符合率高于磁共振排粪造影；磁共振排粪造影对骶骨旁囊肿、宫颈旁囊肿、膀胱脱垂、子宫脱垂的诊断符合率高于X线排粪造影。上述结果提示磁共振排粪造影与X线排粪造影对检查盆腔功能疾病和肛直肠器官功能疾病具有互补性，X线排粪造影检查是患者处于坐姿，由于处于生理体位和重力作用，盆腔处于最大的松弛状态和受压状态，故而X线排粪造影更有助于发现会阴下降和直肠前突等病变。磁共振排粪造影设备可分为封闭式和开放式系统，开放式磁共振系统与传统的X线排粪造影相同患者检查时均处于生理体位，而封闭式磁共振系统患者处于仰卧位，缺乏重力作用且处于非正常体位排便，可能无法有效发现部分肛肠疾病，但磁共振排粪造影可以动态电影成像和静态盆腔扫描更有助于发现盆壁结构和盆腔器官的器质性病变［19-21］。

综上，本研究的创新点在于通过对出口梗阻型便秘的X线排粪造影和磁共振排粪造影检查进行分析发现结直肠病变引起的出口梗阻型便秘采用X线排粪造影诊断符合率较高，但是对因膀胱脱垂、子宫脱垂、宫颈旁囊肿、骶骨旁囊肿引起的出口梗阻型便秘诊断敏感性不佳。磁共振排粪造影诊断方式对于X线排粪造影具有较好的补充作用，为临床出口梗阻型便秘的诊断提供了更好的诊断方法和思路。